玻璃娃娃反复骨折 植髓内钉增骨牢度 可随儿童长高变长

医句话：

成骨不全症的主要特点是患者的骨骼脆弱，非常容易骨折，因此俗称“玻璃娃娃”，主要是因为I型胶原蛋白编码基因COL1A1和COL1A2异常或突变，令I型胶原蛋白产量不足或质量缺陷所致。由于此胶原蛋白几乎无处不在，所以成骨不全症也可能累及皮肤、肌腱、关节、心脏、肺和眼睛，并不仅限于骨骼。

“成骨不全症（Osteogenesis Imperfecta，OI）是一种主要影响骨骼的遗传性结缔组织疾病，从字面意义解释即是‘不完美的骨形成’。OI亦称脆骨病，是一种比较‘常见’的罕见病。

OI的发生在种族、地域或性别上并没有太大的差异。我们并无本地的数据，但根据国际文献，OI的发生率约为每2万新生儿中出现1例。至于美国统计大约是1万5000新生儿出现1例，但是相关的定义不时会变，可能与科技的发展得以检测出更多大病例有关。事实上许多轻度OI也许会漏诊或没有被发现，实际的患病率可能更高。

缺乏I型胶原蛋白

OI患者骨骼脆弱因而容易骨折，是由于I型胶原蛋白（type I collagen）产量不足或质量缺陷，这主要是因为I型胶原蛋白编码基因COL1A1和COL1A2异常或突变所引起。另外，如今的基因学研究发现，OI还可由其他多种致病基因突变所致。

I型胶原蛋白是人体结缔组织的重要构成元素，有高达10余种，最常见的是I、II和III型，占了80%至90%。I型胶原蛋白几乎遍布全身，包括骨骼、皮肤、肌腱、关节、心脏、肺和眼睛等，因此OI造成的影响不仅限于骨形成，只是骨骼的症状比较‘显而易见’而已。

OI在临床上主要分为4大类型，也能进一步细分成9种亚型。不同类型的OI有不同的遗传模式，基本上许多OI是遗传自父母，包括体染色体显性遗传和体染色体隐性遗传；有时候也会有比较少见的自发性的基因突变，意即患者是‘家中第一人’。

严重型出世夭折

若父母双方并无任何OI症状，只是致病基因带原者，那么每胎会有25%几率出现OI，这属于体染色体隐性遗传，通常会是比较严重的类型；若父母其中1方为OI患者（表现出症状），那么每胎将有 50%的几率得到突变基因而患病，而这种体染色体显性遗传所造成的OI通常不那么严重。

轻度的OI通常难以在新生时发现，通常是在幼年时由于轻微创伤而频繁骨折，而病情严重者可能在宫内或出生时即骨折，可能在出生不久后便夭折甚至死产（II型）。OI所造成的影响之轻重也因人而异，所幸大部分患者症状较轻微，是I型OI。

常常自发性骨折

OI常见的临床表现首先是骨折，患者经常因为轻微创伤，或是无明显的创伤史而骨折。他们也许只是站着或拿起一些东西，便出现自发性骨折（spontaneous fracture）。
如先前所言，缺少I型胶原蛋白影响许多部位，不过每名患者的表现有所不同。一些患者的关节可能变‘松弛’，意即活动过度（hypermobility）、肌肉和肌腱变弱、眼白会呈蓝色现象，意即蓝巩膜（blue sclera），或是齿质形成不良等。

患者亦可能身材矮小、 嵴椎侧弯，有时候甚至出现颅底凹陷症（basilar invagination），简单地说是嵴椎顶部向上进入了颅骨的底部。

40岁时一半失听力

若OI累及其他结缔组织，譬如导致肺部无法良好发育或胸廓变形，患者日后可能有呼吸困难等问题；若累及心脏，患者容易出现心脏问题而引发心力衰竭。研究显示，即便是轻度OI患者，到了40岁有一半的人可能丧失听力。

另外，OI患者的皮肤较薄，容易瘀青，很多时候要分辨是病因或受虐所致，其实颇具挑战性。

血检排除佝偻等病

有时候，要诊断OI并不简单，尤其是轻度患者的骨折。这时候了解受伤机制和家族病史就很重要了。另外，患者应进行身体检查，譬如身高、眼睛和牙齿等。

当儿童因骨折而被带来见我，我需要了解事件是如何发生、是否有触发因素。若他们能够清楚表达便容易许多，若年纪尚幼就比较困难，只能询问父母。由于OI也属于遗传性疾病，通常我也会询问家族病史，若父母或祖父母有身材矮小或容易骨折的现象，指向OI的可能性便增加。当然，若患者是新发基因突变所致就比较棘手了，尤其是第一次骨折的时候，我们也需要厘清是否存在虐待儿童的情况。

通常患者也需要进行X光检查，以查看骨折的特征，譬如是否有多处骨折等。血液检查一般用以排除其他问题，譬如佝偻病（rickets）、低磷血症、维生素D不足等或是骨质疏松症。当我们怀疑其为OI患者时，一般会转介儿科做进一步检查和诊断，包括基因检测或染色体核型分析等。

减骨折增骨密度

目前OI患者的治疗目标是增加骨密度、降低骨折率，改善骨畸形和提高生活品质。当患者发生骨折，一般与其他骨折一样，若能采取保守治疗则不开刀。不过，若涉及长骨的复发性骨折，导致变形或变短，就需要开刀放置髓内钉（intramedullary rodding）。若是其他问题，如脊椎侧弯或颅底凹陷，也需要外科手术进行矫正。

通常反复性发生骨折或病情较严重的患者会转介儿科，通过抗骨质疏松药物─双磷酸盐类药品（bisphosphonates）进行治疗，一般采用pamidronate、zoledronate或risedronate，通常用于成人的alendronate 则不适合儿童。Pamidronate和zoledronate是通过静脉输注给药，前者能够减少骨折发生和提升骨矿物质密度，同时减少疼痛和提升能量水平（energy level）；后者亦显示了相似效果，加上输液时间更短、间隔更长，使用数量也逐渐增加。

忌碰撞运动宜游泳

另外，体能活动和运动能够让OI患者保持健康，控制体重、增加骨密度、维持良好睡眠品质等。患者需要避免碰撞性运动如篮球或足球，可以选择游泳。若情况允许，我们尽量让患者不依靠轮椅行动和保持活跃，除了能培养一些独立生活功能，譬如自己洗澡等，也能通过社交互动来提升自信心，精神状况也会更佳。

饮食上均衡也很重要，若患者缺乏维生素D或钙质等则需要补充；卡路里的摄取也需注意，无论太多或太少都不好，一旦造成过重或肥胖，可能影响行动，运动的意愿也会减少。”

成骨不全症4问：可以抱抱 避免“举高高”

问1：OI会影响智力吗？
答：OI患者一般没有智力上的问题，不过他们可能有些需要调适心理状况，譬如自卑等。

问2：植入髓内钉的用意为何？
答：如同文中所提，OI患者的I型胶原蛋白有产量或质量的问题，虽然在骨折后也能够渐渐愈合，但是他们缺少愈合的最后一个阶段─骨重塑（bone remodelling），意即骨折部位弯曲变形后，无法恢复原本的形状。因此，植入髓内钉的目的是治疗骨折、治疗反复骨折而变弱或变形的骨骼，以及重新对齐弯曲或急性的骨骼，以降低骨折风险和改善活动功能。

问3：髓内钉是否需要随着小孩长高而开刀更换？
答：儿童患者可选择伸缩式髓内钉（telescopic rodding），就像是相机三脚架可拉长或短那样，髓内钉可随儿童长高、骨骼的生长自动伸长，因此使用时间比较长，减少了髓内钉更换手术次数。

问4：与OI患者相处需要注意什么？可以拥抱他们吗？
答：当然能拥抱，与普通小孩一样，他们也需要爱和关怀。基本上只需注意一些，譬如避免“举高高”或是抓住手腕让孩子荡起来等的互动方式，预防跌倒或碰撞。另外，在他们开始学会行走后，地上可以铺上垫子和防滑；一些家具可以选择圆角款式或是放上保护套，以降低碰撞风险。

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