临床症状加血检BNP 快速诊断心衰新利器

医句话：
心脏衰竭是多种心脏疾病发展的终末阶段，要预防心衰，就得预防心脏病；预防心脏病，就得预防“三高”等风险因子。因此，在过年期间，大家在与亲朋好友团聚之余，也不要过于放纵、暴饮暴食，尤其是心衰患者要谨记少盐少水，需维持规律的生活作息，以便安心过好年。

“一直以来，心脏衰竭（heart failure）在不同国家的定义略有不同。一般会解释为由于结构性或功能性心脏疾病，导致心脏的泵血能力无法满足身体代谢需求，而引起的临床症候群。

2021年世界数个主要的心脏学会发布了共识声明，将心衰定义为由于心脏结构，及或功能异常，且证实利钠肽（natriuretic peptide）升高，及或肺或全身性循环郁血，而引起之临床征兆与症状。

此举是希望让心衰更易于理解和诊断。新定义尝试移除了‘心脏无法泵送足够的血液’这一点，而是将重点放在心脏功能表现不好征兆和症状上，例如肺或全身性（下肢或腹部等）水肿或积水，并且以生物标记物利钠肽作为诊断依据之一。

相较于‘测量心脏泵血足够与否’，新定义实施起来更容易。只要患者出现症状，检查后发现有郁血、心脏功能下降和利钠肽升高等表现，就可确诊为心衰。

心脏负荷大 释BNP减压
利钠肽检测被运用在心衰已逾10年。利钠肽是一种多肽类（polypeptide）荷尔蒙，起初是在脑中发现，故命名脑钠肽（Brain Natriuretic Peptide，BNP），后来证实主要来源是心肌细胞，因此‘B’改为B型，即B型利钠肽（B-type Natriuretic Peptide，BNP）。

当心肌负荷过度时，心脏就会分泌和释放BNP以减轻压力。BNP能够与肾脏合作，起到血液中的水和钠（盐分）排出增多的作用。当水和钠减少后，压力也随之下降。

心衰往往也意味着心脏承受着压力。对于心衰患者而言，由于心脏无法良好运作，即便分泌了更多的BNP也仍然无法减轻心脏压力。因此，他们会被检测出持续、升高的BNP，而血液中的BNP愈高，通常也代表着心衰愈严重。

虽然BNP是一项非常方便、有效的血液检测，但是由于所需的化学试剂（chemical reagent）成本较高，难以让所有政府医院都提供这项服务。相较于操作ECHO等专业医疗仪器，BNP作为一种实验室检测，相当方便，只需让相关人员受训就能得出标准的结果。

目前许多医生都希望BNP血液检测能够普及化，尤其是拥有许多患者的政府医院。相信随着国家或医疗体系进行检测的数量上升，日后的费用也会有所下降。

计30万国人患心衰
不像癌症或洗肾患者，心脏衰竭没有登记局（registry），因此我们不知晓确切的患病率。

一些文献指出，在大马急性住院的患者之中，有6%患有心衰。我认为在许多国家，心衰是导致患者住院的一个重要原因，尤其是长者。虽然如此，许多病情稳定的患者都是不需要入院的，因此这未必能代表真正的患病率。

大多数国家估计有1%的成人人口罹患心力衰竭。以我国逾3000万人口计算，就可能有30万心衰患者，数字不容小觑。

心梗因素最常见
许多因素都令心脏衰竭，比较常见的原因包括冠状动脉阻塞引起心肌梗塞（俗称心脏病发作）。有些患者会因此丧生，而成功撑过去的患者，心脏也会有不同程度的损伤，引起心衰。

长期高血压也可造成左心室肥厚（left ventricular hypertrophy），继而令心肌受损而造成心衰。另外，心衰也是糖尿病患常见的并发症之一。

其实心衰发生的原因也可能是不明的。有些患者的心肌变弱可能是由于毒素侵害、酗酒、化疗副作用，或是由于病毒攻击心肌引起发炎，复原后心脏变得虚弱所致。然而，许多患者没有这些问题，心脏功能却下降了，因此不晓得确切导因。

射血分数<50%不及格
当患者出现心衰症状而前来就医，我们会进行听诊和检查。除了心杂音，也可能会发现有肺积水、颈静脉怒张、下肢水肿、肝脏水肿或腹腔积液等。

X光扫描、心电图（ECG）和心脏超声波（ECHO）是常用的检查。其中ECHO可以提供许多讯息，例如心脏是否肿大、跳动和瓣膜是否正常，并且可以测量左室射血分数（Left Ventricular Ejection Fraction，LVEF）。

简单而言，射血分数测量的是每次心脏跳动时，心室中有多少血液被泵出。若心脏在舒张时可容纳100毫升的血液，每次收缩可泵送60毫升，那么射血分数为60%；若心脏舒张时血液有200毫升，而输出却只有60毫升，那么射血分数仅30%。

需要注意的是，心脏每次收缩时不会清空所有血液，因此射血分数不可能是100%。正常而言，心脏每次应泵送50%以上的血液，若低于这个数值，也就意味着心脏变得虚弱。根据LVEF的不同，心衰可分为3类：

◎射血分数保留的心衰（HFpEF）：虽然LVEF在50%及以上，但是患者有心衰症状。
◎射血分数轻度降低的心衰（HFmrEF）：LVEF介于41至49%。
◎射血分数降低的心衰（HFrEF）：LVEF在40%及以下。

 

慢性心衰 药物可治疗
从治疗角度而言，心衰可分成急性和慢性两种。急性心衰常危及性命，需要入院紧急施救和治疗。至于慢性心衰患者通常在出院后可以通过药物治疗，随后复诊即可。

相较之下，急性心衰的药物与5及10年前相比没有太大的变化，而HFrEF的慢性心衰药物治疗有着巨大的进步，目前有4组药物作为大多数患者的标准治疗：

• 肾素-血管收缩素系统阻断剂（renin-angiotensin system blockers）
• β受体阻断剂（beta blockers）
• 矿物性皮质素受体拮抗剂（Mineralocorticoid Receptor Antagonists ，MRAs）
• 钠-葡萄糖协同转运蛋白-2抑制剂（SGLT-2 inhibitor）

比癌症预后更差
虽然如此，作为各种心脏疾病发展的终末阶段，心衰死亡率并不低，大约有50%的患者在诊断5年后死亡，比起一些癌症的预后更差。另外，若患者进入急性心衰状态，入院治疗后就会有院内死亡的风险。虽然90%至95%患者能够稳定出院，但是通常心脏还是受影响，之后仍有入院的可能性。

正因如此，许多医学研究人员致力于研发心衰药物，希望能提升疗效，改善心脏功能。与多年前相比，心衰治疗发展已非常不同，在药物治疗的配合下，能够尽可能延长寿命。

因此，我会鼓励患者积极配合治疗，治疗慢性心衰是一场长期抗战，千万不要觉得‘心累’而放弃！一定要按时服药，通过适当的管理和照护，病情是可以稳定控制的。”

心衰4问：末期只能“换心”或植机械心脏

问1：心衰的症状和心肌梗塞相似吗？
答：不，心脏病发作的典型症状是胸痛，且发生得很突然；心衰的症状通常是逐渐出现的，随着心脏变得越虚弱，患者就更易感到疲惫。

心衰主要症状包括呼吸困难，像是可能做一会儿事就感到呼吸急促而需要休息。有些心衰患者则是因为肺部有积液，在平躺时呼吸较为困难，坐起来会比较舒服。有些患者甚至因此无法入眠，被迫采用半卧或坐位的姿势睡觉。

由于水分滞留（water retention），患者的下肢可能水肿；肚子可能会膨胀、不适或影响食欲，有时会感到疼痛，这是因为肝肿大。

另外，由于血液较难抵达脑部，一些患者可能会头晕。心悸也是可能的症状之一。有时，一些患者肺积水过多，也可以引起咳嗽，再加上呼吸困难，他们就会以为自己有哮喘，而没有发现这其实是心脏所发出的警讯。

很多时候，特别是长者出现这些症状时，往往不会马上联想到心脏问题，而以为是正常的年龄现象。因此当大众觉得自己体力（stamina）减少了、容易呼吸急促，最好还是去进行检查。

问2：心衰患者有哪些方面需要注意？
答：他们需要控制盐分和水分的摄入，维持健康的生活方式，包括戒烟、减少饮酒或戒酒。我们也会鼓励患者根据自身能力运动，例如每天20至30分钟的瑜伽、骑自行车或慢走等有氧运动。

问3：什么情况下心衰患者需要手术治疗？
答：心衰主要是依靠药物治疗，基本上要动手术的情况是要治疗心衰的导因，例如疏通阻塞冠状动脉或置换心瓣膜等。此外，在所有治疗皆不起效时，会建议患者进行心脏移植或植入机械心脏。

至于心内植入式装置只适用于少数患者，例如在尝试了所有药物后，HFrEF患者的心脏仍虚弱、症状未缓解，就可以考虑植入式心室除颤器（Implantable Cardioverter Defibrillator，ICD）或心脏再同步化治疗（Cardiac Resynchronization Therapy，CRT）装置。

ICD会在心跳骤停时传送出电脉冲使心脏以正常的节律跳动，有助于预防猝死，并非用于治疗心衰。心衰可能导致左右心室收缩不同步，而这也会进一步加重心衰的发展。CRT是一个可刺激心脏跳动的起搏器，通常我们会将3根导线植入心脏，一根负责起搏和检测心房活动，另外两根连接至左右心室，以解决传递讯号的电脉冲延迟的现象，让左右心室同步泵血。此举通常能改善患者的心脏功能和症状，减少住院时间，延长寿命。

问4：如何预防心衰？
答：心衰是多种心脏病的最终阶段，要预防心衰就得预防心脏病，要预防心脏病就得预防“三高”等。因此，归根究底还是要遵循健康的生活方式，定时运动，摄取均衡饮食─总之说起来容易，做起来难。

对于高风险人群，例如糖尿病患则需要将血糖控制好。若已患有心脏病，譬如高血压常见的首个并发症─左心室肥大，就要及时治疗，有时能够让心脏恢复正常功能。若出现冠状动脉阻塞，也可通过经皮冠状动脉血管成形术（PTCA，俗称通波仔）或心脏绕道手术（CABG）治疗，避免病情恶化，亦可预防心衰。

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