65岁以上糖友 2/3死于心脏病新一代降糖药安“心”减并发症

袁博文 Yuen Bok Mun - 23 December 2021

医句话：
心血管疾病是导致糖尿病患残疾和死亡的主要原因，对心血管的保护也成为糖尿病管理的新基准。最新治疗指南强调，无论血糖水平是否控制良好，若患者确诊心脏病或属高危族群，亦或患有慢性肾病，应考虑使用GLP-1受体促效剂或SGLT-2抑制剂，以预防标靶器官的损害与并发症。

“在过去，良好的血糖控制一直是糖尿病治疗的唯一临床目标。以60岁的莫大叔（Encik Mat）为例，他患有糖尿病2年，同时也有高血压与高血脂，曾因心脏病而动手术。若他在2010年甚至是2015年来找我，希望能够保持健康以享受退休生活，我的建议是控制好血糖水平。道理很简单，因为‘糖’是肇因，那么‘糖’便是解决之道。除了控制好血压与血脂，莫大叔的治疗目标会是在不引起低血糖症的情况下，尽可能将糖化血色素（HbA1c）水平降低。

虽然年份较久远，英国糖尿病前瞻性研究（UKPDS）为管理糖尿病与并发症提供了大量重要信息，表明了良好的血糖控制可预防或延缓微血管并发症，并减少糖尿病相关的心血管死亡率。只要HbA1c每降低1%，微血管并发症如视网膜病变而失明、周边动脉疾病导致的截肢和神经病变受损等风险将减少37%、糖尿病相关死亡风险降低21%以及心肌梗塞（myocardial infarction）风险降低14%。

用药研究“心安”为考量
正因如此，我们希望患者维持越低的HbA1水平越好，无论是对于心肌、血管或其他标靶器官都好，糖都有毒（sugar is toxic）。甚至早在1990年便晓得，对于这些II型糖尿病患，若能长期地控制好血糖，是对自己健康的投资，其益处可持续10年之久。意思是，一名糖尿病患在接下来的5至10年将血糖控制好，是在为未来10年投资，以减少并发症的发生几率。这是很棒的消息，可是莫大叔可能会说自己已60岁了，想追求的是品质（quality）而非生存年份之长短（quantity），他或许也没有另一个10年了。

自1922年胰岛素首次运用在临床治疗以来，糖尿病药物也在不断进步，特别是在近20年所研发的新型药物，譬如胰高血糖素样肽-1受体促效剂（GLP-1 receptor agonists）和钠-葡萄糖协同转运蛋白-2抑制剂（SGLT-2 inhibitor）引人瞩目。特别说明一点，在许久之前有关降血糖用药的研发，都必须考虑心血管疾病（Cardiovascular Disease，CVD）的安全性。在这点上，无论是GLP-1受体促效剂与SGLT-2抑制剂全都成功达标。

显著减主要心血管事件
不仅如此，自2015年的临床试验EMPA-REG和CANVAS以及2016年起的LEADER、SUSTAIN和REWIND，更显示了部分GLP-1受体促效剂或SGLT-2抑制剂在降血糖的同时，还具有额外的CVD和肾脏保护效益，有助于减少并发症风险。临床试验数据显示，这些药物显著减少了主要不良心血管事件（MACE），譬如心脏病发作、中风和死亡。即便没有达到理想HbA1c水平，它们依然能起到保护作用。

过去5年，得益于这些令人振奋的数据，临床上糖尿病的诊疗标准也有了变化。2020年6月美国糖尿病协会（ADA）联合欧洲糖尿病研究协会（EASD）共同发布了最新医疗共识，二甲双胍（metformin）与生活习惯的改变为糖尿病的一线治疗。除此之外，我们还得考虑患者是否患有CVD、心力衰竭、慢性肾病或属于CVD高风险群，那么无论HbA1c水平是否控制良好，都应考虑使用有所助益的GLP-1受体促效剂或SGLT-2抑制剂。

若莫大叔是在今日找到我，那么我的建议将有很大的不同。良好的血糖控制仍是主要临床目标，同时还需额外考虑安全性与标靶器官的保护。我们可以通过药物来降低CVD风险，而GLP-1受体促效剂可说是如今最有效的降血糖药物，除了避免引起低血糖症，还能帮助减重，同时具有保护心脏潜在作用。

糖尿病超越胆固醇致心脏病
每当大众被问到是什么导致心脏病，答案往往是高胆固醇，事实上糖尿病击败了胆固醇，仅次于高血压。比起糖尿病，患有高胆固醇而心脏病发者更少。在2016至2017年，大马每2名发生急性冠状动脉综合症，也就是俗称‘心脏病发作’者，就有1人是糖尿病患；在2016年每3名需要洗肾的末期肾病患，就有2人是糖尿病所致。

2019年国际糖尿病联盟（IDF）的《全球糖尿病图谱》（Diabetes Atlas）显示，大马II型糖尿病患率达16.8%，高居东南亚榜首，这并不是我们想赢，却一直在赢的冠军。若根据2019年国家健康与病发率调查（NHMS），18.3%的18岁以上国民患有糖尿病，意味着每5名大马人便有1人患有糖尿病。不仅如此，IDF预测大马2045年的糖尿病患率将高达18.7%，惟我们在2019年就已达到了18.3%，可说超前了26年达标。

200万国人如“定时炸弹”
那么我国的糖尿病患治疗情况如何？2013年DiabCare研究显示，若以7%作为HbA1c的理想水平，以便有效预防并发症的话，23.8%的患者并没有将血糖控制在理想水平，从而置身于糖尿病并发症风险之中。除了糖尿病，这些患者往往也伴有其他危险因素，进一步增加了患心脏病的几率。在这18.3%糖尿病患中，接近一半（8.1%）的人同时患有‘三高’（高血糖、高血压及高血脂），意味着有约200万大马人就像是行走的“定时炸弹’。

我们可以预见在不远的将来，糖尿病与其并发症将形成更大的负担。有好消息是，临床上有新药物的研发并获证实的疗效，除了能控制好血糖，更能预防标靶器官（target organ）的损害和并发症，可将问题消灭在萌芽阶段。”

糖尿病1问：两药同用效果更佳？择一就好
问1：GLP-1受体促效剂与SGLT-2抑制剂可否同时使用？
陈小平：根据ADA与EASD 的共识报告，若糖尿病患确诊CVD或属高危族群，或是慢性肾病患时，建议使用GLP-1受体促效剂或SGLT-2抑制剂，意思是择其一，不过后面也注明了若HbA1c无法达标（例如患者已使用GLP-1受体促效剂），可考虑添加另一种（SGLT-2抑制剂）。

话虽如此，尚未有任何数据明确表明同时使用这两种药物会有附加效果，不过它们在个别的临床实验中都显示了对心血管的保护作用。目前而言，使用其中一种已足够好。

20211225_Dr Chan — 陈小平医生（Chan Siew Pheng）
内分泌内科顾问

糖友并发心梗或中风减寿12年
“心血管疾病（Cardiovascular Disease，CVD）是导致II型糖尿病患残疾和死亡的主要原因。根据IDF《2019年全球糖尿病图谱》，糖尿病患在任何CVD、冠状动脉疾病、心肌梗塞和中风的患病率分别为32%、21%、10%和7.6%。至于风险方面则是独立计算的，糖尿病患出血性中风风险将上升56%、缺血性心脏病风险上升127%、CVD死亡风险上升132%，而患上冠状动脉心脏病风险上升132%。

大约75%的糖尿病患处于CVD风险之中，许多人在确诊时已出现大血管并发症。全球范围内每8秒就有1人死于糖尿病及其并发症，其中50%的死亡归咎于心脏病，有三分之二年龄高于65岁糖尿病患死于心脏病。平均而言，一名成人若患上糖尿病，并且发生心肌梗塞或中风，其寿命将平均减少12年。12年并非‘小数目’，尤其我们看到越来越多年轻患者，在更早的年龄阶段就已患有糖尿病与心脏病。

血糖控制不良会增加糖尿病并发症的风险，从而增加医疗保健费用，譬如心脏病、微血管并发症、肾病、周边动脉疾病、截肢和失明。随着血糖水平越高，CVD死亡风险也随着增加，一旦HbA1c高于8%时，全因死亡率风险将增加65%。不幸的是，大马患者平均达到的HbA1c水平为8.5%，与目标值相差很远。

低血糖一样伤“心”
预防则是减轻疾病负担的重要关键，糖尿病并发症可以通过改善及控制血糖、血压和血脂水平、维持健康生活方式、定期运动以及适当地服用处方药物的正确管理得到预防。虽然需要降低血糖水平，但是可能引起的低血糖风险也是临床上所面对的困境。

低血糖症会刺激人体心血管系统，引发心律失常、心脏病发甚至致死。与不曾经历低血糖事件者相比，发生低血糖的糖尿病患中，有着CVD病史者的CVD事件风险增加70%，而无CVD病史者将增加50%的急性CVD事件风险。因此，在高血糖与低血糖之间取得平衡也很重要。

心血管的保护已成为糖尿病管理的新基准，在控制血糖的同时也要保护标靶器官，意味着预防心脏病、中风和肾病等并发症，以减少CVD的风险和增加存活率。2020年的指南共识中已建议使用GLP-1受体促效剂或SGLT-2抑制剂，这两种降血糖药物都经临床实验证明能够减少CVD风险，这也是糖尿病与心脏护理之间的共同目标。”