心包炎心肌炎 病毒感染最常见 接种疫苗防感染间接降风险

医句话：

根据美国疾病控制与预防中心（CDC）之前发布的资讯，他们的确有收到mRNA疫苗引发心肌炎和心包炎的报告，以年轻男性居多，通常发生在第二剂接种后的3至5天内。然而，此类现象仍属于罕见情况，实际上有无关联仍在调查中。其实，COVID-19危重患者常发生急性心肌损伤，原因就包括了心肌炎，与富含ACE 2受体有关。
 

“心脏炎（carditis）是指心脏发炎。心脏壁可分为3层，每一层的发炎都有不同的名称。若我们解剖心脏（图1），从外到内依次会看见的是心包（pericardium）、心肌（myocardium）和心内膜（endocardium），因此分别称为心包炎、心肌炎和心内膜炎。

心肌是心脏最主要及最厚的一层，负责控制心脏跳动，人们常说的心脏病发或心脏衰竭等，往往指的便是心肌问题；心内膜则是心脏最内层、复盖各腔室表面的一层组织，而心瓣其实就是心内膜延伸的皱襞（fold）。因此，心内膜发炎往往会提及心瓣发炎，也可说心内膜炎其实专指心瓣的问题。

心包如气泡垫保护心脏

那何谓心包？心包是一个坚靭的双层膜囊，包裹整颗心脏。就像是网购时为包裹加多一层气泡垫防撞一样，这层外膜也具有保护心脏的作用。首先，心脏位于胸腔，周遭还有肺、胸腺、淋巴组织和各种大小血管，因此心包可以将心脏与其他器官组织分隔开来。

其次，心包的脏层和壁层之间的间隙为心包腔，一般会含有10至15毫升（ml）微量的心包液。如同汽车引擎需要黑油来进行润滑一样，心包液能够减少心脏不停舒张和收缩时所产生的摩擦。就像我们受伤后会流血甚至流脓，心包发炎时心包腔内的积液会变多，可能是血液、脓液或是单纯的水分，并且随着发炎严重程度而增加。这种状况是不容忽视的，因为心包炎最危险的并发症就是心包膜积水（pericardial effusion），严重能导致心包填塞（cardiac tamponade）。

若心包膜积水达100毫升还不算棘手，但是超过200毫升就会对心脏造成伤害，因为大量的液体会导致心脏受压，在无法适当地放松的情况下，舒张期血液充盈量会减少，那么收缩时的泵血量也会减少。随着血压下降，患者会出现各种症状，随时可能死亡。

防御毒素或病毒入侵

再者，如同皮肤是身体对外防御的第一层屏障，心包也能够保护心脏，不让毒素或病毒造成损伤。这也是病毒或毒素侵袭时，‘首当其冲’的往往就是最外层的心包。

病毒感染是造成心包炎最普遍的原因，包括引起儿童手足口症的克沙奇病毒（coxsackievirus）、肠道病毒（enterovirus）、细小病毒（parvovirus）等，平常导致我们伤风咳嗽的鼻病毒（rhinovirus）亦有可能引起心肌炎。至于结核性心包炎（tuberculous pericarditis）在大马也稍微常见，这属于细菌性感染所致，也就是俗称的‘肺痨’。

此外，一些像是蛇或蝎子的毒素、恶性肿瘤（癌症）、放射治疗和某些化疗药物也可引起心包炎。外力造成的伤害（trauma），像是被球踢中胸口亦可导致心包和心肌发炎。其实临床上单纯的心包发炎比较少见，心包炎和心肌炎经常会同时发生，好发群体为儿童或青壮年。

骨痛热症严重心律失常

如同用手时需要肌肉去控制动作，心脏的收缩与放松也需要心肌来控制。当心肌受损，就会导致心力衰竭，意即心脏变得虚弱，无力泵血。

心肌炎的致病原因很广泛，但是有50%是病因不明的。剩下的50%之中，最为常见的是病毒感染，与心包炎一样，其他还有人类疱疹病毒第四型（Epstein-Barr virus，EBV）、麻疹病毒、腮腺炎病毒和德国麻疹病毒等。这也说明了接种疫苗的重要性，麻腮德三联疫苗（MMR vaccine）能够减少这类病毒感染的发生，从而降低心包和心肌发炎的风险。

骨痛热症在我国十分常见，但是登革病毒不只是会导致发烧、血小板降低或出血而已，严重时也可引起心肌炎。曾有患者因骨痛热症入院，之后出现心跳过速现象，造成心律失常。他的心跳在休息状态下高达每分钟190次，需要采用除颤器来恢复心脏正常节律，这正是心肌炎的症状之一。

当然，COVID-19不例外，危重患者常发生急性心肌损伤，原因就包括了心肌炎。大多数时候，他们也会出现多重器官衰竭，主要是富含ACE 2受体的是肺部、心脏与肾脏。

胸口痛喘心跳快须就医

如先前所提，毒素、某些乳癌和淋巴癌化疗药物、外力伤害、可引起心肌炎。其他罕见的原因包括结节病（sarcoidotic）或巨细胞的浸润、急性风湿热（可导致全心炎）、周产期心肌病变（peripartum cardiomyopathy）和甲状腺功能亢进。

疫苗方面，天花疫苗是目前已确定唯一可能引起心肌炎副作用的疫苗。至于COVID-19的mRNA疫苗，根据美国疾病控制与预防中心（CDC）在6月23日发布的资讯，他们的确有收到心肌炎和心包炎的报告，以年轻男性居多，通常发生在第二剂接种后的3至5天内。然而，对比已接种人数，此类现象仍属于罕见情况，实际上有无关联仍在调查中。

那为何CDC仍要说明此事呢？这是为了警惕大众在接种后出现症状，譬如胸口痛、喘或心跳加速时须要就医，作为不良反应呈报。因为大多时候心肌炎是自行痊愈的，若不就医就无从知晓了。无论如何，接种COVID-19疫苗的益处，远远超过罕见副作用或感染导致并发症的风险。

心脏发炎3问：心包炎闹胸痛 心肌炎或猝死

问1：心包炎和心肌炎有何常见症状？
答：心包炎最标准的症状是胸口疼痛，在因胸痛到急诊科求医的患者中占了约5%至10%。其典型的特征包括痛楚发生在胸口中央或左侧（心脏位置）、深呼吸或躺下时会特别痛，坐起身会稍微缓解。有些患者可能会觉得喘、心跳变快；有时心包炎也可能是无症状的，患者只是曾感冒或咳嗽（通常是病毒感染所致）。

心肌炎可以是无症状或可能像突发心脏病发作那样，出现胸痛、喘、心跳加速、或昏厥（syncope），也可能有心衰的症状、心律失常，甚至猝死。

问2：如何诊断？
答：若患者因胸痛到急诊就医，心电图（ECG）检查是第一线诊断的标准，通常可显示心包炎引起的异常变化。不过，ECG较难用以分辨究竟是单纯心包炎或合并心肌炎。其次，胸部X光检查可以看见心脏是否有变大，意味着有无积液或心包填塞状况。心脏超声波（Echocardiogram，ECHO）也可发现无心包膜积水。因此，当患者有典型的胸痛、心电图变化和ECHO看见积水现象，通常便能够确诊为心包炎。有时，患者需要接受CT扫描和血液检查，主要是找出病因和查看有无合并心肌炎。

验血检测心脏酵素（cardiac enzymes）可帮助诊断心肌炎。如同正常的引擎不应渗漏黑油，心肌也是一样，正常情况下的肌红蛋白（myoglobin）不应进入血液。

若出现心肌炎，ECHO可看见心脏功能障碍（stunned），就像是手骨折后需要固定避免移动，心肌受伤后也无法像以往那样泵血，会尽量不要动太多以免疼痛，因此心脏跳动强度会变弱。当左室射血分数（LVEF）低于55%，意味着心脏无力；低于35%就是非常严重的心衰了。

此外，磁力共振造影（MRI）也是非常有效的影像工具，除了能看见心肌有无受损，也可发现导致发炎的特定原因。

最后，心脏组织活检是最具针对性的，惟这属于侵入性检查，一般较为少用。对于有一定程度心包膜积水的患者，我们会建议他们做心包组织活检的小手术，第一能将细胞取出化验找出病因；其次可以进行积液的穿刺引流。

问3：治疗方法？
答：心肌炎和心包炎在临床上都无针对性的药物，主要是找出病因和对症治疗。

单纯的心包炎是以减少发炎和疼痛为主，通常会给予非类固醇消炎药（NSAIDs）或秋水仙素（colchicine）。这些药物“治标不治本”，主要是缓解症状，因为大多数心包炎是自行痊愈的。

至于心肌炎患者可能要服用抗心衰药物；若心跳过快需要抗心律失常药物；心跳过慢则得暂时依靠起搏器来帮助稳定心跳。另外，卧床休养对于心肌炎患者而言非常重要，至少4至6周不可做激烈运动，给心脏造成压力。

大多数时候，心肌炎患者需要长期复诊，这关系到他们的预后。虽然70%的心肌炎得以痊愈，但是有30%患者出现心衰，特别是当LVEF低于35%，心脏功能完全恢复的几率非常低。他们一年内的死亡率接近20%，而4年内增至二分之一。

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