Cladribine减免疫细胞攻击髓鞘 两年服药最多20天 抗MS疗效达4年

医句话:

短程口服疗法Mavenclad(cladribine)在马来西亚已获准应用于治疗复发型MS的成年患者。临床数据表明,在2年内口服最多20天的cladribine可提供长达4年的疗效。有着不同于目前临床上其他给药方案的cladribine,具有无需注射或输液、1年服药不超过10日便利的优势。另外,大部分MS药物都不能在怀孕期间使用,而由于cladribine无需在第三和第四年进一步治疗,患者可以在第二年最后一次服药的6个月后计划怀孕。

“多发性硬化症(Multiple Sclerosis,MS)根据临床表现可分为4型,治疗策略也有所不同。

若患者在就诊时曾经历一次疑似MS的发作,医生需要对患者进行磁力共振造影(MRI)扫描以评估MS的可能性,继而决定是否要接受治疗。临床单一症候群(Clinically Isolated Syndrome,CIS)即MS的首次发作(或称‘攻击’),是患者主诉的第一个症状。有些CIS患者的MRI结果尚未满足麦当劳诊断标准(McDonald's criteria);有些则已显示出非常典型的MS特征了,那么就会开始进行治疗。研究显示,越早治疗可减少永久神经损伤以及减缓复发的病程。

复发-缓解型MS(Relapsing-Remitting,RRMS)是最常见的类型,占所有病例中约80%至90%。RRMS的特点是发作与缓解的过程反复发生,患者会有旧症状复发或出现新症状。起初症状可能在数日、数周或数月后完全缓解,但随着发作次数的增加,患者可能不再完全康复,而是留下一些后遗症。通常在诊断后的10年至20年,大约50%的RRMS患者会发展成继发进展型MS(Secondary Progressive MS,SPMS)。

减复发降疾病活性

至于原发进展型MS(Primary Progressive MS,PPMS)则略有不同,特征是发病后症状逐渐恶化。从初始发病起,患者的症状通常没有得到缓解,而是逐渐变得严重,譬如一开始他能走100公尺,隔年只能走50公尺,到了第三年只走20公尺就需要休息了。这些MS症状是进展性的,譬如步履不稳、膀胱或肠道功能问题、思维能力和视力等都会随着时间恶化。

想要区分MS类型很具挑战性,每种类型的治疗方法不同。尽管这是一种无法根治的慢性病,但我们可以减少复发次数、降低疾病的活性(disease activity),以及延缓神经损伤。

大多数药物的临床试验都是针对最为常见RRMS。自1980年代至今已有近20种可用于治疗RRMS的药物,包括注射型(皮下或肌肉)、口服和静脉注射(IV),其中一些口服和静脉注射药物可用于SPMS。通常新型的MS药物可用于CIS、RRMS或SPMS。

PPMS治疗不同于RRMS和SPMS,目前只有1种静脉注射型药物获批,这类患者占少数,大约为10%至15%。至于CIS患者,若MRI结果无典型MS特征,可能需要进行腰椎穿刺抽取脑嵴髓液进行分析。若无寡克隆区带(oligoclonal bands)则会小心看待,排除其他疾病的可能,让患者定期随访。

大部分药物孕期禁用

在患者开始接受治疗之前,我们需要厘清的几点,包括患者所患是否为MS、何种类型的MS,以及疾病活性,因为有些患者会有较侵袭性(aggresive)、高度活跃型的MS。

患者意愿也是考量之一。MS的治疗有短期、长期之分,譬如一些口服或静脉注射药物只给药2年,称之为脉冲疗法(pulse therapy);一些药物属于维持疗法(maintenance therapy),譬如每天服用、每周注射3次、每月或每半年静脉注射1次等。因此,医生需要为患者量身定制治疗方案,同时尊重他们的选择,以及病患是否能负担费用,以及对药物的副作用及反应等。

MS的口服药物至少在2010年就已出现,大马则是在2012年引进。以往的口服药物属于维持型,意即只要对药物反应良好、没有严重副作用,并且没有怀孕计划,就需要每日服用。除了一些注射型或静脉注射药物,大部分的MS药物都不能在怀孕期间使用。

类固醇或血浆置换非长远之计

至于新药cladribine则是用作脉冲疗法的口服药物,根据体重计算需服剂量,在第一年的首月和次月分别服用5日。到了第二年一样是在首月和次月分别服用5日。此药的重点在于‘复发’,适用于高度活跃型RRMS患者,或是活跃型(仍反复复发)的SPMS患者。

另外,当MS患者经历急性发作时,我们首先要加速缓解临床症状及恢复神经功能。注射高剂量的皮质类固醇是最常用的治疗。类固醇是为了防止更多的免疫细胞侵入大脑或脊髓,制造更多攻击。若无法使用类固醇,则需进行血浆置换(plasma exchange)。需要注意的是,这些并非MS的长期治疗方法。

此外,MS也会伴随许多症状,譬如疼痛、膀胱和肠道功能问题,患者也可能感到焦虑或忧郁,这些则要给予对症治疗。”

-
姗蒂医生(Shanthi Viswanathan)
吉隆坡中央医院脑神经内科顾问

首个復發型MS短程口服疗法

“截止2019年3月,cladribine已在全球53个国家上市,并获得美国食品及药物管理局(FDA)批准,成为首个用于治疗复发型MS的短程口服疗法,包括RRMS和活跃型SPMS的成人患者。临床数据表明,在2年内最多口服20天的cladribine,可提供长达4年的疗效。基于安全性,建议服用者至少经过一种药物治疗无效,或是无法耐受替代药物治疗。

在MS发病中,患者的免疫细胞会攻击中枢神经系统的髓鞘,而cladribine则是靶向这些免疫细胞,暂时性减少T细胞和B细胞数量,以便减少对髓鞘攻击。之后,T细胞和B细胞数量应会逐渐增加,然而接受治疗后,‘好’(正常运作)的T细胞和B细胞数量预计会比以往更多,这被认为可以减少引起MS症状的炎症和损伤。

Cladribine的疗效与安全性获得超过14年MS临床研究的支持,总共涉及2700名受试者,并且对部分患者进行长10年的观察。这些临床试验包括CLARITY第III期试验、CLARITY EXTENSION及ORACLE MS试验、ONWARD第II期试验和PREMIERE长期安全性注册试验,其中1976名患者接受了cladribine治疗。

降低58%年度复发率

透过与疾病活性的关键指标,譬如年平均复发率、残疾进展、MRI活动,cladribine被证实有以下临床疗效:

-相较于安慰剂,cladribine可显著降低58%年度复发率。
-Cladribine短期口服治疗2年后,81%的患者没有复发,而安慰剂组无复发患者的比例为60.9%。
-相较于安慰剂,接受cladribine治疗的患者的6个月的残疾进展风险降低了47%。
-相较于安慰剂,服用cladribine的患者脑部病变情况几率更低 。

在为期2年、安慰剂对照的第III期CLARITY临床实验中,cladribine组患者最常见的不良反应为淋巴细胞减少症(lymphopenia),占26.7%,感染发生率则是48.3%;安慰剂组分别是1.8%与42.5%。

Cladribine的推出为复发型MS提供了创新的治疗方案,优势之一在于口服片剂给药,无需通过皮下、肌肉或静脉注射。此外,cladribine采用根据体重量身定制的给药方案(两年内累积剂量为每公斤体重3.5毫克),只需在第一年和第二年分别服用最多10日,疗效可维持至第三和第四年。正因疗程短、且无需在第三和第四年进一步治疗,女性患者可以在第二年最后一次服药的6个月后计划怀孕。”

-
阿密星医生(Amit Singh)
私人制药厂医药总监

 


MS新药3问:4年后能否再用药?

问1:在首两年短期疗程结束后,能否在第四年以后重启cladribine治疗?
阿密星:接受超过2次cladribine疗程并非禁忌症,然而这需视医生所作的临床决定,因为我们尚未开始研究有关第4年以后的重新开始治疗的问题。

问2:Cladribine可能出现的副作用?
阿密星:最常见的副作用为淋巴细胞减少症引起的感染。这是由于体内的白细胞数量减少,也是预期中cladribine起作用的机制。对于大多数患者而言,这是轻微和短暂性的,通常白细胞数量会在9个月内恢复正常。其他可能的副作用则包括唇疱疹(cold sore)、皮疹、脱发和中性粒细胞减少症。

问3:哪些人群禁止使用cladribine?
阿密星:Cladribine的禁忌症包括:
-感染人类免疫缺陷病毒(HIV)
-慢性感染(结核病或肝炎)
-免疫功能低下,包括接受免疫抑制或骨髓抑制疗法的患者。
-恶性肿瘤
-中度或重度肾功能不全病人(肌酸酐廓清率每分钟<60 毫升)
-怀孕或哺乳
-对cladribine 或赋形剂(excipient)成分过敏

**温馨提醒:文章与广告内提及产品、服务及个案仅供参考,不能作为看诊依据,须以医生的意见为主。

 

文章来源:
医识力.笔录:杨倩妮.2021.08.18

评论




医识力

以「服务、实用、互动」为目标,同时提供五大服务范围:(一)提供医学须知; (二)提供医院、科系指南(; 三) 指导养生、防病、治疗的选择参考; (四)透过医疗讲座与读者面对面交流; (五)回答读者的医疗/用药等问题。



Baidu
map