染疫患者更易有血栓 重型危重型 服薄血药降风险

医句话:

除了心肌炎,SARS-CoV-2引起的炎症反应也可影响冠状动脉,导致心肌梗塞。病毒也可影响身体的凝血机制,导致凝血比溶解更多,让COVID-19患者有更高血栓形成的倾向。因此,对于重型和危重型的患者,如今会给予薄血药来稀释血液,以减少血栓发生和心肌梗塞的风险。

“根据中国疾病预防控制中心在2020年初所检视的逾7万COVID-19病例数据,81%的感染者无症状或症状轻微,14%出现症状,而危重(critical)病例占5%,整体死亡率为2.3%。至于较为近期的数据,可以看双溪毛糯医院今年的研究报告。6368名病例之中的半数为无症状患者,50.3%出现症状。有症状患者中的88.2%得以从轻度至中度的病情痊愈,11.8%病情严重而需要依靠呼吸器。32.2%被送入加护病房(ICU)的患者死亡。有症状患者的死亡率为1.27%,而从整体而言的死亡率则是0.4%,还算是蛮低的。

当一个人感染COVID-19,最不利的状况往往是年纪大,而最不利的健康问题是当他患有心脏病或糖尿病,即使是肺病患者感染COVID-19所遭受痛苦的也没有心脏病患多。

COVID-19对心脏病患的影响似乎最大,因此COVID-19病毒即SARS-CoV-2如何直接或间接影响心脏是非常关键的。另外,我们也发现五分之一的COVID-19患者出现一些程度的心脏损伤。

病毒3途径影响心脏

SARS-CoV-2影响心脏的‘途径’可分为3个,分别是炎症反应(inflammatory response)、直接侵犯心脏肌肉细胞和整体压力。首先,炎症反应(发炎)是身体发现异物时,作为防御机制所发起的自然反应。这种反应理应是正常的,但就像人们患有关节炎那样,SARS-CoV-2也可引起免疫系统过度反应。在极端的情况下,甚至会发展成细胞因子风暴(cytokine storm),这些抗体或炎症细胞不仅仅攻击病毒而已,而是不对劲地也对正常细胞造成损伤,譬如心肌细胞。

当心肌受影响而发炎,称之为心肌炎。若出现更严重的暴发性心肌炎(fulminant  myocarditis),心脏功能持续受影响,到了一定程度后心脏无力泵送血液到全身器官,就会造成患者心脏衰竭,或影响心跳节奏导致心律不整。这种现象也并非SARS-CoV-2‘专属’,已知其他病毒也可造成免疫过度反应,引起心肌炎和心衰,譬如克沙奇病毒(coxsackievirus)。

除了心肌炎,SARS-CoV-2引起的炎症反应也可影响冠状动脉。血管壁也许本就有一些胆固醇堆积,而当炎症反应发生在动脉粥样硬化斑块处时,可导致斑块破裂形成血凝块,导致心肌梗塞(心脏病发作)。不仅如此,病毒也可影响身体凝血机制。人体经常会形成和溶解血凝块,但是SARS-CoV-2可影响凝血的级联机制(cascade mechanism),导致凝血比溶解更多。这非常复杂,并且也是有先例的,譬如已知流感患者有更高的血栓和心肌梗塞风险。

其次,SARS-CoV-2可通过血管收缩素转换酶2(ACE 2)受体直接进入心肌细胞造成损害。人体肺部富含ACE 2受体,因此可以看见COVID-19患者的肺部受最大影响,接着便是心肌细胞。

拼命泵血“送氧”致心衰

至于第三种状况则是通过整体压力。好比虽然SARS-CoV-2没有直接影响心脏,但是当肺部在X光呈一大片白色状(肺部严重受损)时,换气功能受影响,在血氧饱和度低的状况下,心脏就需要更辛劳地将更多的含氧血泵至全身。当心脏负荷加重的状况持续,譬如出现在长者身上数日,或是在年轻人身上维持数周,就有可能会造成心脏衰竭(heart failure)。

此外,在COVID-19爆发初期,由于对病毒的认识还不够全面,在治疗上会让患者尝试各种药物,一些的副作用可能会影响心脏,不过如今已经十分少见了。”

-
陈汉华医生(Lawrence Chan Hon Wah)
心脏内科顾问

“COVID-19导致心脏问题的风险可能没有像肺部受累那么大。心脏问题有时会导致患者病重,也可能构成一些人死于COVID-19的原因,但是一些患者得以痊愈,一些人的炎症仍会持续一段时间。究竟COVID-19引起的心脏问题有多常见,长期影响如何,目前还有许多有待研究之处。

根据美国对曾感染COVID-19的专业运动员进行回到赛场(return to play)心脏筛查,发现789名运动员中有30人的初步检查(肌钙蛋白水平、心电图和心脏超声波)结果异常,被转介进一步的磁力共振造影(MRI),发现5人有炎症性心脏病(心包炎和心肌炎)。

若是关于COVID-19患者的心脏如何受影响,的确有人会出现心肌梗塞症状,在进行血管摄影检查(angiogram)却发现里面没有血管阻塞,因此实际上是病毒造成的心肌炎而引起的。不过,也有COVID-19患者是因为血凝块而导致心肌梗塞,意即传统的心脏病发作方式。

根据英国一项2020年3月至5月在伦敦巴特(Barts)心脏中心的观察性研究,在对115名心肌梗塞患者(尚未知COVID-19阳性与否)进行紧急经皮冠状动脉介入治疗(primary percutaneous coronary intervention)后,发现感染COVID-19的患者有更多的血栓形成。这意味着与非COVID-19患者相比,合并心肌梗塞和COVID-19的患者的血栓负荷(thrombus burden)更高,预后更差。

肌钙蛋白高 死亡风险增

因此,如陈汉华医生所说,COVID-19患者有血栓形成的倾向,因此现如今对于重型和危重型的患者,给予薄血药来稀释血液,以减少血栓发生的风险算是一个‘标准治疗’。

这是因为若患者肺部出现血凝块可导致肺栓塞;在脑部则可能导致中风;在心血管则会导致心肌梗塞。如同英国的报告发现,他们的冠状动脉中的血凝块会比没有感染COVID-19的患者更多。

如何鉴别COVID-19患者有心脏受影响?征兆和症状是鉴别的根据之一,通常患者会呼吸急促或胸痛。或是当患者年纪较大、有其他心脏病的风险因素如高血压和糖尿病等,医护人员通常会进行肌钙蛋白(troponin)血液检查和心电图检查。研究表明,当肌钙蛋白的水平越高,患者死亡的风险就越高。一般而言,当这两项检查结果显示正常,出现严重心脏问题的几率会很低。

不过,有时候心脏问题并非COVID-19所致,而是患者本身有潜在问题。近期我的一名患者因为COVID-19而入院,他吸烟、患有糖尿病和高血压,不过当时的肌钙蛋白和心电图检查无异样,之后就被批准出院。然而他却出现了胸痛,因此前来就诊,而经电脑断层(CT)扫描发现有血管阻塞。因此,这也许是偶然的个案,也许是COVID-19对身体造成的压力而触发了症状,在他们住院期间或出院后,让潜在问题显现出来。”

-
拿督周顺平医生(David Chew Soon Ping)
心脏内科顾问

 

染疫伤“心”2问:康復后需做心脏復健吗?

问1:哪些COVID-19康复者需要进行心脏复健?
陈汉华:其实很难说究竟是哪些患者,譬如是曾入院、病情危重还是需要呼吸器辅助的患者在痊愈后进行心脏复健。首先大多数患者是肺部问题,他们的确需要更长的时间才能康复。所谓心脏复健,基本上是分级运动疗法(graded exercise therapy),主要视患者的心脏虚弱程度,然后匹配合适的运动,以免导致心脏过度劳累,譬如从5分钟平地行走开始循序渐进,状况有所改善后,开始走一些阶梯等。

其实我相信COVID-19患者住院时,他们的医生会通过心电图、肺部X光检查和心脏超声波(ECHO)来确认心脏功能,评估是否需要药物治疗等。以心肌炎造成心衰为例,最主要就是控制盐分和水分的摄取、通过监测体重注意水分摄取量,好好休养再加上分级运动,当然药物也不可少。

周顺平:当你提及心脏复健时,是专指患者有心脏相关的并发症,不过许多COVID-19患者的心脏是没有问题的。通常,若他们肺部受影响,他们会呼吸急促,也需要进行运动锻炼肌力等。若要说COVID-10与心脏相关的问题,第一是心肌炎引起的心衰,第二则是心肌梗塞对心肌造成的损害。心肌炎可以是无症状或轻微,可自行痊愈的。如果发现患者有心肌炎,通常会建议不要进行剧烈运动。其实无论是病毒引起的心肌炎,或是疫苗可能引起的心肌炎副作用也好,当一个人正在生病、不适时都不应剧烈运动。心肌炎再加上运动,是可以引起心率不整导致心搏停止的。

问2:COVID-19康复者应定期进行健康检查吗?
陈汉华:首先,大多数出现症状和入院的COVID-19患者往往都是年纪较大的,单凭年龄这一点,他们是需要每年定期健检的。我会建议回到家庭医学科医生处,医生可以通过问诊、测量血压或血液检查等来了解其身体状况,譬如根据心跳杂音或下肢水肿等,再建议进一步到专科检查以排除血管阻塞或心脏虚弱,从而决定是否需要开始药物治疗。

周顺平:我同意陈汉华医生所说。如果你本身有风险因素,那康复后需要去进行相关健康检查;像是有心脏病的风险因子,就进行心脏检查。若本身年轻、健康,我不觉得在痊愈后需要定期检查。

**温馨提醒:文章与广告内提及产品、服务及个案仅供参考,不能作为看诊依据,须以医生的意见为主。

 

文章来源:
医识力.笔录:杨倩妮.2021.08.04

评论




医识力

以「服务、实用、互动」为目标,同时提供五大服务范围:(一)提供医学须知; (二)提供医院、科系指南(; 三) 指导养生、防病、治疗的选择参考; (四)透过医疗讲座与读者面对面交流; (五)回答读者的医疗/用药等问题。



Baidu
map