内膜异位卵巢子宫肌肉子宫卵巢全切后还需激素治疗吗？

袁博文 Yuen Bok Mun - 15 July 2021

问：我是一名40岁的女士，已婚，没有孩子，2011年我的左卵巢有一个巧克力囊肿（chocolate cyst），之后我进行了一次开放性手术并去除了囊肿和部分的卵巢，从那时起我一直在进行激素治疗（注射）以控制子宫内膜异位症（endometriosis）。

从2011年9月到2019年10月这段期间，我接受了7个促性腺激素释放激素（GnRH或LH-RH）的疗程，分别是亮丙瑞林（leuprorelin acetate 3.75mg）或戈舍瑞林（goserelin acetate 3.6mg）注射，每个疗程可持续3到6个月的治疗。

在那些年里，没有发现更多的巧克力囊肿，但是有子宫肌腺病（adenomyosis），激素治疗似乎可以控制子宫肌腺的生长，但是一旦停止治疗，子宫肌腺病就会变得更大。

在2020年3月，我进行了骨密度测试（bone densitometry），腰椎（lumbar spine）的Z评分（z-score）是正常的，但是左髋（left hip）的Z评分表明存在骨质减少（osteopenia），但我没有为这种骨质减少症服用任何药物。

2020年6月，随着子宫肌腺病变大，我进行了全腹子宫切除术和双侧输卵管卵巢切除术，手术的最终诊断是子宫肌腺病伴出血性后浆膜粘连，增生期子宫内膜紊乱，右卵巢出血性囊性增生卵泡。

我的医生说我暂时不需要任何激素替代疗法，他只是要我喝牛奶和运动，并在1年后跟进，到了2020年8月（手术后2个月），我咨询了另一位医生，这位医生对我的促卵泡激素（follicle stimulating hormone）进行了测试，发现为34.8 mIU / mL，他坚持要求我进行激素替代疗法。

目前我没有任何更年期症状，最近偶尔阴道有些发痒，无异常分泌物，我有焦虑史，偶尔会服药。

以下是我的问题：

Q1：我需要服用激素替代疗法吗？为什么两位妇科医生对次疗法的使用有如此不同的看法？
Q2：如果需要，我应该服用多少剂量呢？应该服用标准剂量（0.625mg）还是从最小剂量开始？我应该用到什么时候呢？
Q3：如果我的身体其他部位（例如肺部）患有子宫内膜异位症，激素替代疗法是否会触发这些子宫内膜异位症的生长呢？
Q4：我患有骨质减少症，使用激素替代疗法来降低骨质疏松症的风险会更好吗？还是有其他替代方法呢？
Q5：我最近诊断出患有二尖瓣闭锁不全伴有二尖瓣反流（mitral valve proplase with mitral regurgitation）和三尖瓣闭锁不全（tricuspid regurgitation）。目前我每天两次（早晨和晚上）服用心律锭，而由于激素替代疗法会增加血液凝块、中风、心脏病的风险，那我还能继续吗？
Q6：激素替代疗法有副作用吗?
Q7：目前我每天有喝4汤匙奶粉，服用钙、镁和维生素D3，因为我的左髋骨量减少，请问这样足以保护我的骨骼吗？

医生解答：

从你的问题看来你是因为子宫内膜异位症而从开始的手术治疗后，再用药物治疗以防止子宫内膜异位症重生，到后来再用手术进行了全腹子宫切除术和双侧输卵管卵巢切除术（total abdominal hysterectomy with a bilateral salpingo-oophorectomy）把整个子宫与卵巢切除。

子宫内膜异位症如果长在卵巢（巧克力囊肿）比较容易治疗，而且手术之后重生几率不高，但如果长在子宫肌肉里（肌腺瘤）比较难解决，一般上都不建议用手术切除，因为它是长在子宫肌肉里，很难完全切除，除非是把整个子宫切除。

首先要谈的是第一次手术后，你接受了7次的促性腺激素释放激素的疗程，一般上这种疗程的每个疗程是3到6个月的注射药物治疗，而且每次不可以用超过6个月的药物，因为促性腺激素释放激素治疗，是暂时性迫使你身体进入更年期，而避免子宫内膜异位症重生。

因为子宫内膜异位症会因为缺乏雌激素而停止生长，也就是因为这样更年期之后，子宫内膜异位症会不药而愈，这种治疗会有一定程度的副作用如热潮、情绪低落、脾气烦燥，但这种治疗不可以使用超过6个月，是因为药物长期性的副作用如骨质疏松症及胆固醇升高，提高患上心脏病几率，一般上医生不会用上7个疗程，如果要用长久必须附加荷尔蒙治疗，以预防骨质疏松症。

以我个人的疗法，我只会在手术之后，注射促性腺激素释放激素以预防子宫内膜异位症重生，接下来如果不要怀孕的话，就可用荷尔蒙如黄体酮（口服丶注射或皮下植入）或避孕药来接下去治疗以预防它重生，因为这种疗法比较少副作用，而几年之后，如果子宫内膜异位症重生，而荷尔蒙不能减少子宫内膜异位症的症状，那只有把子宫与卵巢切除了。

你今年才40岁，因为子宫内膜异位症必须切除子宫与卵巢，这也意味着你已经提早进入更年期或绝经，我们先谈谈更年期到底需不需要服食荷尔蒙。

激素替代疗法不但可以减轻更年期症状，还可以预防更年期后期的风险如骨质疏松症、失智症、心血管疾病及可降低胆固醇。

激素替代疗法也有一些风险，如乳癌风险，所以如果有家庭乳癌病史，则不适合服用激素替代疗法，其实有另外一类药物选择性雌激素受体调节物（Selective Estrogen Receptor Modulators，SERMs）就不会有乳癌的风险，而且还可以预防乳癌。

所以如果你没有家族乳癌病史，而且不介意些许乳癌风险，那么就可以服用激素或SERMs，当然最终选择在于你。

以下是针对你提及的解答：

A1：两个医生有不同的建议，因为你的个案可以选择吃或不吃。
A2：激素替代疗法在市面上有很多选择，可以请教你的医生，至于要吃几久，则没有一定的年数，从一两年到10年都可以，因人而异。
A3：不会。
A4：激素肯定会减低骨质减少症，其他也有许多药物可以减低骨质疏松症如维生素D，多吃含钙食物如喝牛奶、钙片也可以减低骨质疏松症的风险。
A5：由于你心脏病的问题，我个人觉得不适合服用激素替代疗法，如果要吃必须与心脏科医生商量。
A6：它有乳癌风险。
A7：可以继续服用。