肺花？肺有阴影？什么情况下，COVID-19病患须照肺？

謝慧麗 Cha Fueh li - 5 July 2021

医句话：

快速的RT-PCR检测在急性临床环境中有所帮助，在病情早期的阳性率从30%至70%不等，然而它具有较高的假阴性率；胸部CT扫描的敏感度会比RT-PCR更敏感，第III型和第V型COVID-19患者中高达98%。不过CT扫描上出现的变化特征并非COVID-19专有，可能与其他疾病有重迭的特征，因此必须结合适当的临床诊断。

“影像医学在中度和重度的COVID-19肺炎的检测、诊断和临床管理中发挥着重要作用。造影工具的敏感度、准确度、成本、便携性和易取得性是决定其选择和使用的关键考虑因素。

胸部X光（Chest X-Ray，CXR）检查或称胸部X光摄影（chest radiography）是检查、分诊和随访评估中最为常见的造影方式。低成本、便携和易取得的胸部X光仍是检测、评估和监测临床进展的主要造影工具，特别对于疑似COVID-19肺炎的前线管理中。

胸部X光具有高度可移动性和床侧可操作性，在日常的临床工作中具有很大的优势。我们无需将患者从加护病房（ICU）或普通病房中移出即可完成，得以减少传染风险和维持病情的监测护理。除了日常临床护理，胸部X光在检测继发性并发症方面也提供了良好的诊断价值。

电脑断层扫描（CT scan）提供横切面图像，可观察肺部和其他器官变化的细节。放射科医生和内科医生可通过CT扫描观察皮下的状况，从而评估深层器官的详细变化，譬如肺部、血管、肋骨和肝脏等。

揪并发症 CT优于X光

在肺部的早期变化检测、疾病或病理特征辨别、严重程度分期、治疗变化监测和并发症检测（如肺栓塞）方面，CT扫描远优于胸部X光。 CT扫描在评估急性COVID-19肺炎的肺实质（lung parenchyma，肺组织的气体交换部分）和晚期并发症如肺纤维化中提供了出色的成像品质和细节。评估有着进展性病程、血氧饱和度持续恶化和疑似肺栓塞的COVID-19患者须使用CT扫描。同样的，在疑似中风或脑静脉血栓形成的病例中，也需要通过CT扫描以获得确切结果。

然而，欲进行CT扫描需要将患者转移到影像医学科，因此面临重大的后勤挑战。鉴于COVID-19的传染风险而需使用的昂贵隔离转移仓（isolation transfer pods ）、医护人员曝露风险，以及病情不稳定的危重患者生命体征损害风险，是主要的临床挑战。转移患者需要在非高峰期完成，最后也须将CT扫描室、电梯和转移仓消毒干净。

超声波提供快速床侧评估

至于肺部的超声波可提供快速床侧评估，针对COVID-19肺炎进行受调查者（Person Under Investigation，PUI）分诊。若肺周边呈楔形实变，急诊医护人员可将患者划分为感染COVID-19的高风险类别，从而立即隔离、穿上个人防护服（PPE）和实施标准作业程序（SOP）。

另外，超声波也经常用于COVID-19患者其他器官系统的常规评估，譬如肋膜积液（pleural fluid）、腹部器官、床侧的肋膜引流管插入、经周边静脉置入中心静脉导管（PICC）和深部静脉血栓塞的检测等。

至于其他常见的造影工具，譬如磁力共振造影（MRI）可用于疑似中风或有脑静脉栓塞的病例；正子电脑断层扫描（PET／CT）对于评估活跃的COVID-19感染价值有限。

COVID-19影像诊断4问：无症状或轻微患者不建议照肺

问1：在什么情况下，确诊病患须做胸部造影检查？
答：根据美国放射科学院（American College of Radiology，ACR）和国际多学科胸部放射学医学会Fleischner Society，并不建议对实时聚合酶链反应（RT-PCR）结果呈阳性，但是无症状或症状轻微的COVID-19患者进行胸部X光检查；而CT扫描应保留给有进展性病程的患者。

需进行胸部造影检查的情况包括有中度至重度呼吸道症状，如出现严重肺功能障碍或损伤、低血氧饱和度（SpO2）或呼吸急促；RT-PCR检测呈阴性，却有感染COVID-19的验前几率（pretest probability）；以及没有或不易获得RT-PCR检测的患者。

胸部X光在初步诊断COVID-19的价值的敏感度（69%）有限，对于出现早期肺炎的变化也不敏感，特别是在无症状病例（第I型）或有症状但无肺炎（第II型）患者发病的首4日。因此，不建议将胸部X光作为COVID-19的筛查工具。

CT扫描的敏感度也不足以作为COVID-19第I型和第II型患者主诉症状后的前4天的初始检测，因为有50%的患者可能有正常的CT扫描结果。CT扫描适用于重型或有进展性症状的患者，或是用来揪出并发症，譬如继发性的细菌性或真菌性肺炎、肺栓塞、脓肿形成、漏气或纤维化。

当一个准确诊断存疑时，CT扫描有助于临床医生回答疑虑。得到重型COVID-19或预后不良风险因素，往往是高龄、男性，以及许多共病如心血管疾病、高血压、糖尿病、癌症、免疫抑制和慢性呼吸衰竭。

问2：COVID-19肺炎在胸部X光和CT扫描下，会呈现怎样的典型模式？
答：COVID-19肺炎自出现症状起在胸部X光和CT扫描上的表现可分为4个变化阶段：
早期（0至4天）：毛玻璃样阴影（Ground-Glass Opacities，GGOs）
进展期（5至8天）：‘碎石路’特征（crazy-paving pattern）和实变（consolidation）
高峰期（9至13天）：融合实变（coalescing consolidation）
吸收期（14天以后）：逐渐缓解留下广泛的GGO和胸膜下实质带（parenchymal bands）

大多数感染COVID-19患者病情轻微，并没有发展肺炎。胸部X光和CT扫描会随着时间有所变化，在症状出现的第5至第10天达到高峰。胸部X光中最常见的发现是影响下肺叶周边GGO。它可能是楔形的，严重程度不一。

从GGO转变为局部的实变，再转变为结节实变，以及‘碎石路’特征在第9至13天达到高峰。在疾病后期阶段（11至18天），实变会退化成GGO和胸膜下纤维化带。

继发性并发症如气胸、肺脓肿或真菌感染可能发生，特别是在第IV型（重型）和第V型（危重型）病例中。在细胞因子风暴的情况下，可能会出现快速进展的肺实变。

问3：轻型患者肺部就无大碍？
答：虽然大部分COVID-19患者为轻型，但是约15%会得到严重的肺炎，还有5%会发展成急性呼吸窘迫症候群（ARDS）。

尽管许多ARDS患者能够从急性期中存活下来，但有相当一部分的人死于进展性肺纤维化。重要的是，一项对159名ARDS病例进行尸检的研究发现89%出现肺纤维化：
‧82名病程少于1周的患者中有3人（4%）
‧54名病程介于1至3周的患者中有13人（24%）
‧23名病程超过3周的患者中有14人（61%）

此外，超过三分之一的康复者在影像检查中发现纤维化异常。不仅如此，47%患者的一氧化碳弥漫量（DLCO）异常，以及25%的人肺总量（TLC，深吸气后肺内所含的气量）下降。这种现象在重型患者中似乎更糟。

有相当大比例发展至ARDS患者会经历长期残留的肺功能损伤，以及高达85%的幸存者中的CT扫描证据显示肺纤维化，伴有前网状结构显性异常。

问4：若没有经过RT-PCR检测，胸部造影（如X光或CT扫描）是否能用于确诊COVID-19？
答：从鼻拭子与咽拭子取样进行RT-PCR确定COVID-19感染是有必要的。病情早期阶段的阳性率从30%至70%不等。快速的RT-PCR检测在急性临床环境中有所帮助，不过它具有较高的假阴性率，因此仅用于危重状况，譬如需要紧急手术、干预或辅助呼吸时。

胸部CT扫描在检测COVID-19的诊断方面（detecting the diagnosis）比RT-PCR更敏感，在第III型（普通型，有症状和肺炎）至第V型（危重型）的患者中的敏感度高达98%。

不过，CT扫描上出现的变化特征并非COVID-19专有，必须与适当的临床诊断一起考虑。与许多其他疾病重迭的影像特征是存在的，包括其他病毒性肺炎、原因不明的机化性肺炎（organizing pneumonia）或ARDS。

一个阳性的CT扫描变化可以帮助分诊，像是直到COVID-19的阴性RT-PCR结果出现之前，将对方划分为PUI。同样的，一个阳性胸部X光也可提高警报级别，将之划分为PUI直到证据显示并非如此。

一个胸部CT扫描结果阴性也当然不能排除COVID-19。其假阳性比例很高。因此，将胸部CT扫描的发现与流行病史、临床表现和RT-PCR检测结果联合起来是至关重要的。