降糖药不伤肾 肾衰代谢差才关键

问：对于诊断出患有肾脏问题的糖尿病患（肌酸酐，creatinine=109），他是否仍应继续每天两次服用500mg二甲双胍？或者改到隔日？哪种糖尿病药物，对肾脏的危害比较小或者更适合他呢？

答：肌酸酐主要由肌肉分解代谢产生， 当肾脏功能变差， 肌酸酐也会升高。肌酸酐亦会因蛋白摄取、肌肉代谢、发炎、性别等而有所变化，所以不能作为早期肾脏机能衰退的单一指标。临床医生一般参考血液检查中肾丝球滤过率（GFR）和肌酸酐清除率（CrCl），或尿液检查中的蛋白尿，以了解患者肾脏功能，再根据病情调整药物。

研究显示，罹患第二型糖尿病的慢性肾脏病患，使用口服降血糖药物的时候，因为代谢废物、药物毒性的累积，要随时根据肾功能的状况调整药物，尤其慢性肾脏病第III至V期之后，更要谨慎使用降血糖的药物。由于二甲双胍 （metformin）主要以原形药从肾脏排泄 （90%肾排泄率），如果肾功能不全则有可能造成其在体内蓄积，增加乳酸性酸中毒 （lactic acidosis）风险。

以上为例，肌酸酐为109，患者处在慢性肾脏第I期的话，他是可以继续现在的剂量（每天两次500mg 二甲双胍）控制糖尿病，以避免引致肾脏受损。当肾丝球滤过率小于60ml／min／1.73m²，可以考虑换药。当小于30mL／min／1.73m²时则避免使用。2018年，有一则研究显示慢性肾脏第IIIa、IIIb和IV期的患者使用剂量依肾脏功能而调整的二甲双胍是安全有效的。

如今在糖尿病治疗，比较倾向搭配不同药物的机制控制血糖，有助减轻药物对肝肾的负担。一些配合的药物包括葡萄糖甘酶抑制剂、 排糖药SGLT-2抑制剂、作用于肠道的DPP-4抑制剂等，如果仍然无法妥善控制，也可以选择注射胰岛素。借此强调一点的是糖尿病药物不会对肾脏造成危害，很多药物主要由肾脏排出，当肾脏功能下降时，过多药物无法排除而残留于血液里，造成药效更高引起不必要的副作用，特别像是降糖药将导致血糖过度下降而引起低血糖症。