疫情下複诊难迫停药 哮喘牛皮癣 控制最重要

医句话:

由于对药物依从性欠佳和吸入器使用不当,许多大马哮喘患者的病情控制不佳。若患有哮喘但情况控制良好,COVID-19严重并发症的风险与一般人无异。同样属于非传染性疾病的牛皮癣,在疫情期间也要慎重考虑是否该停止全身性治疗。若停止使用免疫调节剂或生物制剂,牛皮癣可能会复发或反弹、引起高炎症反应以及出现抗药性等,因为治疗是为了控制,而非根治。

“哮喘是一种异质性(heterogenous,意为不同人的症状和治疗反应不尽相同)疾病,通常以慢性气道炎症为特征。根据2017年全球哮喘防治倡议(GINA)指南,哮喘被定义为曾经出现随着时间变化且程度不一的喘鸣、呼吸短促、胸闷及咳嗽等呼吸道症状,同时有不同程度的呼气气流受阻。

空气是通过鼻子和嘴巴进入咽喉、气管、支气管,接着在肺部进行气体交换,完成吸入氧气、呼出二氧化碳的过程。在非哮喘患者中,围绕在支气管的肌肉是放松的,让空气容易流通。对于哮喘患者,当他们接触到某些诱发因素时,会令支气管肌肉收缩、气道发炎肿胀,产生过多黏液,导致气管变窄,影响空气流通。

明白了哮喘发作时气道变窄,就能够想象呼吸是如何受到影响的,所以患者可能会胸闷、喘鸣、呼吸短促和咳嗽。若气道阻塞程度较大导致呼吸困难是非常危险的,一旦无法获得足够的氧气,可能会引起一些严重并发症,甚至死亡。

大马2/3患者管不好哮喘

当然,控制以避免气道发炎和肿胀是重要的,但是我们不应该只是治疗哮喘发作,而是要预防其发生。哮喘可能由多种因素引起,基本分为两个部分,第一种是可自我控制的,包括确保使用正确的药物和维持气道的稳定。然而有些因素是不在控制范围内的,主要是曝露在空气中的某些物质。

一个人哮喘的发作可能是因为床虱、蟑螂、香烟或宠物等,在某些情况中运动也可能引起哮喘。有时候当气温或湿度变化大也可诱发哮喘。重要的是明白不同哮喘患者的诱发因素因人而异。以养宠物为例,我有一名在家中养了许多只猫却不受影响的患者,但是他却不能吃橙;也有患者在进入数小时前曾有猫的房间而哮喘发作。

哮喘在亚洲影响了超过1亿人,问题是其诊断和治疗常常是不足的。在我国只有约41%的哮喘患者病情控制良好。所谓控制良好,是指患者不需要使用过多的舒缓型药物吸入器、不影响日常活动和运动,以及不会在夜晚发作而惊醒等。由于对药物依从性欠佳和吸入器使用不当,这种在大马影响了约200万人的疾病,有几乎三分之二患者的哮喘没有得到很好的控制。

哮喘女患冠病 重症风险较高

若一个人患有哮喘但控制良好,因COVID-19出现严重并发症的风险并不会提高,是与其他人一样的。这再次说明了正确使用控制型(controller)药物吸入器的重要性。

我并非是指不应使用可立即缓解哮喘症状的舒缓型(reliever)药物吸入器,而是在正确时间通过正确方法使用正确的吸入器,才有助于病情的控制,对减少COVID-19严重并发症的风险也很重要。

至于其他额外的风险因素则包括年龄较高、女性和吸烟。因此,若一个人患有哮喘、年纪较大、有吸烟习惯,同时患有共病,如高血压、高血脂、糖尿病或肥胖,那么得到COVID-19严重并发症的风险会提高。

雌激素越高 发作越严重

2021年1月发表在医学杂志《柳叶刀》的一项初步研究显示,与男性相比,英国哮喘女患者患有重症COVID-19的风险较高。虽然没有确定性的结论,但是女性通常比男性更容易患有哮喘,两者也存在生理结构上的差异,譬如女性的气道口径较小,支气管的过度敏感反应(hyper-responsiveness)倾向性增加。另外,随着时间推移,女性比男性更多地接触到雌激素(oestrogen),而越高的雌激素水平,与较严重的哮喘发作有关。

无论性别为何,最重要的明白哮喘得到良好的控制,则COVID-19并发症风险越低,特别是这期间尤其重要。”

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希尔米医生(Helmy Haja Mydin)
呼吸内科顾问

哮喘1问:正确时间用对吸入器

问:过度依赖舒缓型药物吸入器意味着什么?
希尔米:舒缓型药物主要用于立刻扩张气道以达到即时缓解的作用,但这类药物无法解决患者气道发炎的根源性问题。若患者经常使用舒缓型药物吸入器(一周3次及以上),可能是一种警告信号,表示哮喘控制不如预期,发作风险较高。至于控制型药物可以有效控制气道发炎,即便感觉情况良好,患者也建议每天使用。

这将帮助他们减少对于周围刺激物或诱发性物质产生反应。总而言之,患者要在正确的时间使用正确的吸入器,不要过度依赖舒缓型药物吸入器。

无监测用药具危险性

“虽然看似与皮肤相关的问题,但其实牛皮癣(也称银屑病)是一种自身免疫性疾病,因失调的免疫系统‘自我攻击’健康的皮肤,引起炎症、红肿和瘙痒。疫情期间,很多人可能会承受额外压力,而压力是导致牛皮癣恶化的诱因之一。若患者在情绪和心理层面受影响,譬如出现睡眠障碍、食欲改变、焦虑、易怒、心跳加速或心悸、无法专心、容易忧郁和呼吸困难等,请一定要寻求专业帮助。

光照治疗是牛皮癣的治疗方法之一,然而患者一周需要至少2次以上的治疗才能达到最佳疗效。这些仪器是无法在家自行操作的,因此患者需要定期回到诊所,而疫情的确造成了一些问题,有些患者选择更改成其他治疗方式。在用药上,特别是免疫抑制剂和抗代谢物,患者需要被定期监测,譬如验血检查肝功能和白细胞计数等,若没进行监测可能会十分危险。另外,疫情期间许多人会面对经济负担,有些大型企业也削减预算,以至于一些牛皮癣的患者被迫停止使用生物制剂。

有些患者可能会问究竟该不该停止全身性治疗(口服或注射药物)?我们需考虑其益处与风险。对于一些高风险群,我们需要特别小心,譬如年龄在60岁以上、接受高剂量或多种免疫调节剂,和存在不受控或多种慢性共病,包括心血管疾病或慢性肺部疾病、肾病、糖尿病、高血压或一些恶性肿瘤等。

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停药衍高炎症抗药性

若停止使用免疫调节剂或生物制剂,牛皮癣可能会发作,因为治疗是为了控制,并不能根治。一旦牛皮癣复发,患者可能会在寻求医疗服务的时候可能面对困难,特别是政府医院正承受COVID-19病例的压力。牛皮癣的发病与发炎有关,停药也可能引起高炎症(hyperinflamation)反应。此外,患者也可能会出现免疫原性(immunogenicity),即身体出现抗药性,之后再使用该药物时可能无法见效。使用口服或注射类固醇治疗牛皮癣是现今不太被认同的方法,因为类固醇药只会让病情短暂好转,但只要一停药往往会导致病情反弹或加重,也可能引起肾上腺危症(adrenal crisis)。

无论如何,预防明显胜于治疗。我会告诉患者尽可能待在家里,包括其家人在内也应遵循标准的抗疫程序,如保持人身距离、佩戴口罩和勤洗手。若情况不危急,我们尽量安排远程会诊,将药物快递给患者。由于生物制剂需要低温保存,则需要直接从分销商通过冷链(cold chain)运输寄送给他们。”

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庄伟明医生(Peter Ch'ng Wee Beng)
皮肤专科顾问

 

**温馨提醒:文章与广告内提及产品、服务及个案仅供参考,不能作为看诊依据,须以医生的意见为主。

文章来源:
医识力.笔录:杨倩妮.2021.03.03

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