糖尿病为冠心病“等危症”？  病程愈长 心梗风险愈高

医句话：

若综合分析我国急性冠状动脉症候群（ACS）登记局的3份报告，你会发现我国有接近半数的ACS患者患有糖尿病。与非糖尿病患相比，糖尿病患更倾向于在年轻的时候便发生心肌梗塞（俗称心脏病发作）。为此，糖尿病患有必要积极控制或治疗他们目前所有的各种心血管疾病风险因素，也必须及早接受各种心脏功能检验。

“如果综合分析马来西亚国民健康与病发率调查（NHMS）分别于2006年、2011年以及2015年所发布的报告，你会发现我国各种疾病的病发率都不断在上升。其中以下列表中所列出的疾病都属于患上心血管疾病的风险因素。

此外，若综合分析我国急性冠状动脉症候群（Acute Coronary Syndrome，ACS）登记局的3份报告（NCVD-ACS Registry 2006-2011、2011-2013、2014-2015），你会发现我国有接近半数的ACS患者患有糖尿病，超过60%有高血压，约30%有血脂异常的问题。

糖友更早并发ACS

当中，我们特别关注糖尿病患的状况，因为与非糖尿病患相比，他们更倾向于在年轻的时候便出现ACS。这点可从医学期刊《柳叶刀》（2006年）曾刊登一项比较37万9003名糖尿病患和901万8082名非糖尿病患的临床试验中获得证实。该试验发现糖尿病患发生心肌梗塞（myocardial infarction，俗称心脏病发作）的病发年龄比非糖尿病患来得更早。

此外，糖尿病患患上冠心病和缺血性中风的风险，比常人多2至4倍，而其所造成的死亡率则比常人多1.5至3.6倍。况且我国糖尿病的病发率正逐年上升，相信在未来几年内，每5个国民中就有1人会患上糖尿病。

因此，我们必须及早侦测到这一群病人，以便针对他们目前所有的各种风险因素提供更为积极的治疗与控制方案，并教导他们特别留意心血管疾病的早期症状。

Framingham算出10年心脏病风险

目前，全球共有110种心血管疾病风险评估系统协助我们去评估人的心血管疾病风险，而其中有45种风险评估系统是适用于糖尿病患身上。

根据我国医学临床实践指南（Clinical Practice Guidelines）在心血管疾病的初级预防建议，我们可以使用Framingham风险评估系统来评估一个人在10年内的一般心血管疾病风险。

Framingham风险评估系统会将多种风险因素纳入考量，其中包括性别、年龄、收缩压、总胆固醇、高密度脂蛋白胆固醇、是否患有糖尿病、是否吸烟、是否正服用降血压药物。

通过该评估系统，我们可以把病人的心血管疾病风险分层为低风险（评估结果小于10%）、中度风险（评估结果介于10%至20%）、高风险（评估结果大于20%）、非常高风险（评估结果大于30%）。

民众可以在网络上找到此评估系统并自行填写相关内容以进行评估，唯这个评估系统只适用于30岁至74岁的成人身上。

心脏CT 找出血管钙化指数

除了进行Framingham风险评估，我们也可以观察病人的肾丝球滤过率（GFR）值是否过低、有否微白蛋白尿、其他代谢症候群、非酒精性脂肪性肝病、阻塞性睡眠窒息症或勃起功能障碍，这些都会增加患者患上心血管疾病的风险。

然而，最直接简单、也最为广泛使用的就是替糖尿病患进行心电图（ECG）测试。如果糖尿病患的心电图异常，无论是部分或全束的支传导阻滞（partial or full bundle branch block），该患者因为任何疾病导致的过早死亡风险都会提高。

综合美国糖尿病协会（ADA）和加拿大糖尿病协会（CDA）的建议指南，如果糖尿病患的静卧心电图（resting ECG）异常、伴有典型或非典型的心脏症状、同时患有其他疾病如周边动脉疾病（PAD）、颈部动脉有杂音（carotid bruits）、短暂性脑缺血发作（TIA，俗称小中风）或中风，这些病人都该进行心理压力测试和心脏功能测试。

其中最好是做运动心电图（exercise ECG），也就是请受检者站到跑步机上开始运动，并经仪器记录受检者的心电图及血压变化。运动心电图的敏感度（sensitivitiy）为45%至61%，特异度（specificity）则为 70%至90%。换言之，在每5个冠心病中，有1个冠心病是无法通过运动心电图侦测得到的。

这时我们就需要更好的侦测工具，比如通过心脏冠状动脉电脑断层扫描（cardiac CT）找出冠状动脉的钙化指数（calcium score），以评估病人是否有亚临床的冠状动脉性心脏疾病（CHD）。因为冠状动脉的钙化沉积，与冠状动脉斑块和将来罹患心血管疾病的风险都有直接关系。

小心“沉默型”冠心病

需注意的是，有许多糖尿病患患有“沉默型”的冠心病（silent coronary artery disease），也就是其冠心病是无症状的。其盛行率介于12.4%至34%，取决于病人的年龄、患病时长和其他风险因素。

及早侦测沉默型冠心病可以改善其病发率和死亡率，可使用的侦测工具有静卧心电图、踝肱血压指数测试（ankle brachial pressure index）、心肌灌注显像（MPI）或冠状动脉的钙化指数。另外也可使用单光子电脑断层扫描（SPECT）来扫描心肌，目前已知马大医药中心和吉隆坡中央医院有这个扫描设备。”

心脏检查3问：走不动 如何做运动心电图？

问1：无法行走或患有骨关节炎的人，该如何在跑步机上进行运动心电图？
答：运动心电图确实需要病人双脚踏在跑步机上行走才能进行。如果无法行走或运动的人，我们可以替他们进行其他测试，如药物应激心脏超声波检查（pharmacological stress echocardiography）、核医心脏造影（nuclear imaging）、冠状动脉电脑断层扫描、心脏磁力共振造影（cardiac MRI）或侵入性的血管造影术。

问2：高敏感度C-反应蛋白（hs-CRP）适合用来评估糖尿病患的心血管疾病风险吗？
答：hs-CRP是非糖尿病患重要的心血管风险预测指标，但在糖尿病患身上则不同，因为有些糖尿病患本身的hs-CRP水平就偏高，所以这个时候使用hs-CRP来预测其心血管疾病风险的作用就不大。其他可用来评估心血管疾病风险的生物指标还包括踝肱血压指数、颈动脉内中膜厚度（intima-media thickness）、颈动脉硬化斑（carotid plaque）、动脉脉搏波速度（arterial pulse wave velocity）和氮端原生B型利钠蛋白链（NT-pro-BNP）。

问3：糖尿病是否是冠心病的“等危症”（risk equivalent）？
答：这是近年来备受争议的课题。2001年美国国家胆固醇教育计划（NCEP）成人治疗组第三次指南（ATP III）提出，糖尿病为冠心病的“等危症”。意思是指，无冠心病的糖尿病患和既往有冠心病病史的非糖尿病患有同样的冠心病危险性。根据《内科医学期刊》（Journal of General Internal Medicine）于2016年发布一项涉及150万名糖尿病患的研究所指，糖尿病是否为冠心病的等危症，实际上有赖于患者患有糖尿病的时长有多久，而不是一确诊有糖尿病就是等危，但随着一个人患有糖尿病的时间越长，其发生心肌梗塞的风险也会被提高。

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