ACE 2含量 肾比肺高100倍 肾友一旦染疫 死亡插管风险高

医句话：

大部分CKD患者的免疫力会随着肾衰竭功能一起下降，意味着病情越后期，就越容易受感染或生病。其中原因包括在高尿素或尿毒症的情况下，人体的白血球单核细胞会开始失去功能，促炎性细胞因子则增加，以致于更容易促进炎症反应。此外，在免疫反应中扮演着重要角色的T细胞也会有本质上的改变，不仅产量变少，反应也会变得缓慢。

“众所周知，慢性肾衰竭（Chronic Kidney Disease，CKD）是一种发生率高、预后差、医疗费用高、醒觉率低的进展性疾病，患者若不慎受到感染，会衍生较严重的并发症，后者是关键的致死原因之一。因此在接触到相同数量的病原体下，CKD患者感染COVID-19病毒（或其他细菌和霉菌）的风险会比常人更高，与免疫力低下脱不了关系。

在我国，大部分的CKD是由于糖尿病（55%）与高血压（20%）导致的，其他因素则包括遗传性和后天性的肾发炎、肾结石及尿道阻塞等。药物滥用也是愈发常见的肇因之一，国人越来越喜欢自己当医生，自行服用过量止痛药、保健品和来历不明的药物，最终导致肾衰竭。此外，有一些自体免疫疾病，因为自己的抗体攻击自己的肾脏，而导致肾衰竭，但这只是占了小部分而已。

若我们分析大部分的CKD患者，他们的免疫力会随着肾衰竭功能一起下降，意味着越到后期，就越容易受感染或生病。首个最简单的原因是，当肾衰竭转向更严重的阶段，尿素水平会提升，引起食欲不振等问题，间接导致饮食方面的失调。其次，CKD最常累及消化系统，譬如尿毒症时，毒素对胃肠粘膜的刺激导致激素水平的改变、粘膜下血管病变所致的缺血，以及肠道屏障功能障碍，从而引发肠道细菌移位和肠源性内毒素血症。

尿毒诱发炎症  削弱免疫力

此外，科学家经实验室鉴定，在高尿素或尿毒症的情况下，人体里的单核细胞（monocyte，一种白血球）会开始失去功能。另外，随着尿毒症的出现，促炎性细胞因子数量会增加，尤其是白细胞介素-6（Interleukin-6，IL-6）和肿瘤坏死因子α（TNF-α），以至于更容易促进炎症反应或发炎。

肾功能的下降也令T细胞（T-cell）有着本质上的改变，不仅产量变少，反应也变得缓慢。T细胞在免疫反应中扮演着重要的角色，当它们表现不好，就会直接影响免疫力。如同许多末期肾病（End-Stage Renal Disease， ESRD）患者在接种B型肝炎疫苗后却没有反应，正是因为T细胞未正常工作。

第四点则是因为糖尿病影响，这类患者有一个致命的问题，就是第一线防御系统的白血球嗜中性多核球（neutrophil）无法正常操作。当人体被外来细菌侵袭，而嗜中性多核球打不赢，就需要T细胞的加入，若是双双都倒下了，免疫力就大受影响。

医学界也曾以第三或四期的CKD患者为标准进行统计，发现与正常人相比，他们更容易受霉菌、细菌和真菌感染，几率高达5至8倍；而罹患结核病（俗称‘肺痨’）的几率高了5倍。

除了CKD机制所影响，一些也会影响免疫力的因素包括年龄（年纪愈大风险愈高）与共病（如先前所提的糖尿病或肾结石）。若同时患有CKD与自体免疫疾病（如系统性红斑狼疮或类风湿性关节炎）或癌症的患者，受感染的风险也会提高，最后则是蛋白尿的现象，当体内白蛋白（albumin）流失过多，就会影响对抗感染和伤口复原的能力。

酮酸“化腐为奇”减尿毒素

CKD在我国的盛行率为9.07%，当中有0.36%为ESRD（洗肾患者）。每100万人口比例中就有300人患上CKD，换言之每年都会新增9000名患者。根据国立大学的研究，政府从2010年至2016年所承担的洗肾相关费用，已从5.72亿令吉增至11.2亿令吉。这些医疗开支尚未包括私人机构、自付、保险、慈善机构或社会保险机构（PERKESO）领域，可想而知 ESRD对社会和经济造成严重负担。

此外，洗肾患者的生活素质也受影响，照护者承担的压力也不应忽视，因此我们要尽量预防CKD的发生。至于已患上CKD者，就要尽可能延缓进入洗肾阶段，而其中一个重要策略就是低蛋白饮食。

临床上已有许多实验证明，无论是哪一类型的CKD患者，低蛋白饮食皆有助于减缓肾衰竭，也可减少血液中的尿素，改善尿毒症。不过，我们也发现许多患者会出现蛋白质热量营养不良（Protein-Energy Malnutrition， PEM）现象，因此需要搭配酮酸（keto acid，或称酮酸胺基酸）治疗。

酮酸是一种不含氮的氨基酸，被摄入人体后不会转为尿素，可减轻肾脏负担；同时还能吸收身体内的毒素，利用转胺作用（transamination）将含氮废物转为有用的氨基酸，减轻尿毒素的累积。酮酸治疗的整体概念十分重要，只是一昧地处方给患者，却没有提醒必须结合低蛋白饮食，其实是无法见效的。这好比糖尿病一样，除了按时服药，患者也一样需要减少糖分或碳水化合物的摄取。

尿道炎肺炎最常见

CKD患者受到细菌感染的时候，肾功能是可能急剧下降的，甚至可能导致进入ESRD而需透析治疗（俗称‘洗肾’），所以切忌不可延误治疗。尿道发炎和肺炎是CKD患者常见的感染，一般症状为发冷、发烧、排尿灼热感或有异味；或是气管方面问题，譬如咳嗽或呼吸不顺畅现象。

患者可以到附近的诊所求医，因为重点是要及时治疗感染，若控制得好就不会令肾功能退化。因为当患者开始发烧时，细菌已经入侵人体一两天以上了。

其实在发烧之前患者会发冷，因为细菌在这段潜伏期拼命繁殖至庞大数量，分解出致热原（pyrogen），刺激脑部调节体温的下视丘（hypothalamus），告知‘新体温标准’为摄氏38度或以上，接着让大脑通知其他器官正处于‘不正常状态（摄氏37度）’，得快点产生大量热能，以达到‘正常标准’。

血管硬化 末患心疾中风风险高

近来一些临床试验也发现了酮酸治疗的其他益处，包括帮助控制血糖、减轻磷酸盐 （phosphate）累积和提高碳酸氢（bicarbonate）水平。

至于磷酸盐是几乎所有食物的天然成分之一，仅白开水不含此矿物质。随着肾功能下降，患者无法充分排出磷酸盐，它们就会沉积在血液中，与钙结合为磷酸钙，造成血管硬化、皮肤瘙痒和眼睛发红等，这也是为何ESRD患者罹患心脏病或中风风险特别高。不仅如此，高血磷会刺激副甲状腺分泌，造成骨质流失、骨折和贫血等问题，这也是许多第四期CKD患者开始面对的问题。

以钙诱排体外  酮酸助减磷酸盐

想要减少磷酸盐水平，第一种方法为避免食用高磷食物，最主要的5类为：动物内脏、罐头食品、加工食品（培根和香肠等）、乳制品（乳酪、巧克力和冰淇淋等）以及薯类和豆类。第二种方法是服用含钙的磷结合剂（calcium-based phosphate binders），它们会‘率先’与磷酸盐结合，随后被排除体外，不会被肠道所吸收。最后，由于酮酸药片里含有钙质，能够与磷酸盐结合，因此也能降低CKD患者磷酸盐水平。

正因如此，当CKD患者服用酮酸药品时，医生需让他们减少其他的钙质摄取，以免造成钙质偏高。另外在处方喹诺酮类（quinolone）和四环素（tetracyclines）类抗生素时，需提醒患者避免同时服用（间隔2至3小时），避免这类抗生素与钙结合成可溶性物质。

其实有许多患者在进行低蛋白饮食与酮酸治疗后，表示精神与气色变好，体力也有所增加了，而这些疗效并非单凭验血可测出来的。”

慢性肾病3问：肾友接种疫苗须加强剂量

问1：既然CKD患者免疫力较低，接种疫苗会否较危险？
答：其实为CKD患者接种疫苗时，反而须要加强剂量，否则起不到作用。其实疫苗是弱化了的病毒或细菌，只是要刺激免疫系统去制造抗体，以B型肝炎疫苗为例，它属于不活化疫苗（inacivated vaccine），进入身体后是无杀伤力的。传统上为CKD患者接种B型肝炎疫苗时，使用的是3支40ug剂量的疫苗（一般人为20ug），但是经国立大学研究发现4支剂量的效果更好。如今大马肾脏科学会与卫生部联合公告，统一采用新标准：4支40ug剂量，在接种第1针后间隔1个月、两个月与半年后再注射一次，这样一来能够将抗体的反应力从以往的60%提升至90%。

问2：CKD患者作为高风险群，若得了COVID-19会更严重吗？
答：这个问题已得到证实，CKD患者若感染COVID-19，病情比较严重。一项分析了纽约市西奈山健康系统（Mount Sinai Health System）病历的研究发现，CKD患者死亡和插管的风险较高。

COVID-19病毒除了对肺部有影响外，它还会对肾脏产生损伤。以往的研究表明，人体血管收缩素转化酶2（ACE 2）受体是介导COVID-19病毒进入人体细胞的主要受体之一。除了肺组织外，ACE 2在人体肾脏存在高水平表达（比肺高近100倍）。如果ACE 2受体与病毒相合进入肾小管上皮细胞，就可能引起肾脏的损伤。

对于COVID-19患者，特别是重症与危重患者中，肾脏受损较为常见。美国纽约早前进行了针对大规模研究，在5449名COVID-19患者中，36.6%出现急性肾损伤（AKI），这其中有31%属严重AKI，需要透析治疗的辅助；一半以上的人出现血尿和蛋白尿现象。有37.3%的COVID-19患者在24小时内出现AKI症状，其余则是在72小时内。他们当中的一些人生存下来，一些人则死亡，研究发现了以下指标将影响生存率：
-年龄
-非洲裔（死亡率较高）
-糖尿病患
-血压高（较容易得AKI）
-心脏病患（较容易得AKI）
-需呼吸机或插管治疗患者有90%出现AKI，需要连续性肾替代性治疗（Continuous Renal Replacement Therapies，CRRT）、缓慢及低成效血液透析（ Sustained Low Efficiency Dialysis，SLED）和血液灌洗（hemoperfusion）。

问3：疫情时期CKD患者该如何保护自己？
答：CKD患者感染风险较高，最好还是减少外出和到人多的地方，若是外出则要做好防护措施：戴口罩、勤洗手和维持1米人身距离。

已开始洗肾者，毫无选择需定期到洗肾中心，除非能够在家进行腹膜透析，否则会有生命危险。如今无论是医院或洗肾中心都有标准作业程序（SOP），将每名患者视为潜在病例，需要检查体温和签署申明书等。若患者有发烧等症状应主动告知，除了会分配指定的空间洗肾，也需进行COVID-19检测。护士也会‘全副武装’，尽可能减少感染风险，因为洗肾中心一旦关闭14天，将对许多CKD患者造成重大影响。

至于无需洗肾的CKD患者还是要定期回诊，或是致电医生以获得一些建议，譬如我们会提醒患者补充药物。在MCO期间我们发现许多患者没有出门买药，导致整个月以来血糖和血压控制不好，尿毒症因此加重。

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