确诊肾病后不想洗肾换肾   先从生活着手 积极改变最重要

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医句话：

我在临床上看过许多成功延迟的时间例子，甚至有一名约50岁的患者，通过悉心照顾、零可见低蛋白饮食搭配酮酸治疗，10年以来一直将肾功能维持在6%至8%，至今没有走到洗肾这一步。这些案例的确能为新确诊CKD患者带来希望，但更重要的是本身需尽全力去尝试，而非什么也不做。虽然如此，我常对患者说：“没有所谓正确或错误的答案。”无论是选择当下享受食物，准备好更早地开始洗肾；还是能够接受低蛋白饮食，对于能够延迟或避免洗肾而开心，都是每个人自己的选择。

“当一名病人被确诊患上肾病后，首先我会告知是‘暂时性’的急性肾损伤（Acute Kidney Injury，AKI）或‘长期性’的慢性肾病（Chronic Kidney Disease，CKD）。两者非常不同，大部分的AKI若能及时诊治，通常是能够康复的；至于CKD则是不可逆转的疾病。接着我会提及病因，让患者知晓他的CKD是由于糖尿病、高血压、药物或肾丝球肾炎（glomerulonephritis）等因素所导致。

由于CKD早期没有明显症状，临床上确诊者大多在第3期以后。不过我通常不会特别告诉患者分期，而是会以肾脏功能之百分比取代，譬如一名健康者的肾功能为100%，而患者的可能只有60%，这样更为浅显易懂，在日后的追踪治疗上，也更容易比较肾功能下降的速度。其实此百分比就是临床上所使用的肾丝球滤过率（eGFR，单位：ml/min/1.73m²）。若患者想了解CKD的分期，我会这么说：

那么是否立即就得接受透析治疗（俗称洗肾）呢？不，只有当肾功能减退至20%以下，才会开始准备通过洗肾以维持正常代谢。一个人距离洗肾还有多久需视多种因素。若是因为一些疾病如多囊性肾病变（polycystic kidney disease)，肾脏出现多个囊肿，就可能无法避免洗肾；若是糖尿病性肾病，即便确诊时肾功能仅60%，只要根本病因控制良好，并且积极配合治疗与控制饮食，避免洗肾的几率是很大的。

我在临床上看过许多例子，甚至有一名约50岁的患者，通过悉心照顾、零可见低蛋白饮食搭配酮酸（keto acid，或称酮酸胺基酸）治疗，10年以来一直将肾功能维持在6%至8%，至今没有走到洗肾这一步。这些案例的确能为新确诊CKD患者带来希望，但更重要的是病患本身需尽全力去尝试，而非什么也不做。好比想要打开一扇门，你需要站起来、走过去，而非静坐着期望门为你而开。

无戒口者 肾衰最快

那该怎么做呢？首先需要改变以往的生活方式与习惯，尤其是采取低蛋白饮食。这些转变的目标，第一是为了减缓肾功能的退化，延迟或避免洗肾；第二则是尽可能维持身体健康，改善生活品质。为了让血糖、血压和胆固醇水平得到良好控制，患者需要采取健康饮食（包括低盐、低饱和脂肪酸、高纤维及足够的热量），同时减少食物中摄取的蛋白质量，以减轻对肾脏的负担。同时我会建议补充酮酸及适当的维生素，以维持良好的营养状态。

若患者无法控制口腹之欲，那么酮酸治疗不会起到多大的作用。因此，我通常会建议患者先尝试几周的低蛋白饮食，看看是否能够适应这样的转变，才开始搭配酮酸治疗。许多人会坦言太难了、真的做不来，我不会因此说出一些严厉的话，或是强迫他们必须按照医生指示去做。不过，我一定会将所有事实（facts）如实告知。

打个比喻，若我有3名一模一样状况的CKD患者，那么能够采取低蛋白饮食并补充足够分量的酮酸的A，将会是最后一个需要洗肾的；至于平日里会吃一些喜欢的食物，从中摄取到蛋白质，补充的酮酸分量较少的B，需要洗肾的时间会比A早一些；若是没有回避蛋白质，像以往一样正常饮食（没有补充酮酸）的C，肾功能将下降得很快，洗肾的日子也会是最早的。

在现今时代，有透析治疗方法（血液和腹膜透析）的存在，即便是末期肾病患者，理论上也不会因肾衰竭而死亡。我经常对患者说，没有所谓正确或错误的答案。无论是选择享受食物，准备好更早地开始洗肾；还是能够接受低蛋白饮食，对于能够延迟或避免洗肾而开心，都是每个人自己的选择。

肾功能跌破20% 建廔管“备战”

一般在接受长期的血液透析之前，患者需接受动静脉廔管（fistula）手术，将动脉与静脉结合形成血管通路，在每次‘洗肾’时穿刺此廔管即可。由于廔管的成熟至少需要4周以上，所以需要提前做好。

根据经验，几乎没有患者在听到需要建立动静脉廔管时，能够坦然地接受。其实不必惊慌，我们只是预备而已，并非马上就会将人送往洗肾中心。通常当肾功能少于20%时，我们便会告知需要建立廔管，好让患者能够做好心理准备。

即便是肾功能跌至15%或甚至10%，患者也尚未需要洗肾。只是为了以防万一，最好是先将廔管准备好，譬如当CKD患者因为某些因素导致AKI或严重感染等，肾功能会暂时性下降，那么这段时间可能需要透析治疗。若能使用手臂上的廔管，就无需在颈部置放临时血管导管了。待他们从AKI或感染痊愈，肾功能水平回升，就可以停止洗肾了。当然如果患者患有晚期肾衰竭，他仍得继续洗肾。

小心吃加酮酸 末患推迟洗肾4年

我有一名糖尿病肾病变女患者，肾功能只有8%至9%，也早已准备了廔管，却成功将洗肾的时间延迟了4年。要知道糖尿病患是最难维持肾功能，与非糖尿病性CKD相比，她们的肾功能下降速度更快。

这是因为她本身十分积极，采取了‘零可见蛋白饮食（zero visible protein diet）’，意为任何肉眼可见的蛋白质都不会食用，同时每日补充12颗酮酸与其他维生素。因此，她整个人看起来十分健康，即便在街上巧遇，你也绝对不会想到她是一名CKD末期患者。

可惜的是，她因为反复的泌尿道感染（Urinary Tract Infection，UTI），其中一次延误了治疗时机，因而开始需要洗肾。由于CKD会降低免疫系统功能，所以患者会更容易受到感染。若不及时治疗，即便是轻微感染也会令已受损的肾功能下降。其实，无论是肺炎、骨痛热症、蜂窝组织炎（cellulitis）或是身体哪个部位的感染，即便发生在健康者身上，若很严重，都会影响肾脏功能。

无论如何，她的经历证明了只要通过控管饮食与补充营养，CKD患者一样可以将健康状况维持得很好，而洗肾所延迟的时间是以年份来计算的。至于无法控制饮食的患者，我们可以很清楚地看见其肾功能下跌的速度之快，是以月份在计算的。

仅低蛋白饮食 长期营养不良

在大约20年前，酮酸药片刚面世时，仅少数患者能够承担费用而采用。临床上确切观察所得，若患者长期维持低蛋白饮食，会出现营养不良的状况，而搭配酮酸治疗的患者则有明显的不同。

我通常会这么解释─肉、鱼、蛋或豆类中的天然蛋白质，在经过人体消化后会分解成含氮废物（如尿素、尿酸或其他酸性物质等），而肾脏则负责处理这些废物和毒素。酮酸则是特别研发给CKD患者的‘特别蛋白质（不含氮的蛋白质）’，这些蛋白质不会产生废物和毒素，还能在人体内‘回收使用（recycle）’。因此，酮酸有助于患者在补充每日所需蛋白质，维持营养状况同时，减少含氮废物的产生和肾脏的负担，达到一个平衡点。

根据每5公斤体重服用1颗酮酸计算，一名成人平均每日需要补充9至12颗的酮酸。惟我可以坦白地说，许多患者无法负担全剂量，选择了每日服用6至9颗。不过能够真正将肾功能的‘寿命’数以年计地延长的，低蛋白饮食搭配足够剂量酮酸还是关键点。”

慢性肾病4问：夜间频尿 肾病最早征兆

问1：对于想尝试坊间宣称能“护肾”的草药的患者，你有什么意见？
答：传统草药有好有坏，问题是你我都不懂得分辨，贸贸然地尝试是一场大赌注。临床上曾有些原本状况良好的患者，在服用草药后，肝脏或肾脏反而出现了问题。在没有特别给予治疗，只是要求停止服用后，患者的状况就得到缓解了。因此，我建议大众不要随意尝试偏方，另外也要避免长期服用止痛药。

问2：哪些人不适合酮酸治疗？
答：一般上与其他药物一样，若出现过敏反应需停止服用。另外，由于酮酸药片含钙量高，高钙血症患者可能不适合服用。一些患有遗传病如苯丙酮尿症（phenylketonuria）者，由于氨基酸的代谢能力紊乱，不宜服用酮酸。不过这些例子都非常罕见，目前为止我未碰到不能补充酮酸的患者。

问3：酮酸治疗对AKI患者有效吗？
答：不确定有无确切的研究，但我本身会视AKI患者的个别情况去建议。AKI的最佳复原期为首3个月，若患者健康状况良好，可在这期间采取低蛋白饮食搭配酮酸治疗，以最大化地恢复肾功能。一些AKI患者并未特别注意病情，在3个月后才发现肾功能没有回到从前的水平，此时再来努力就已太迟了。此外，若AKI未给予照顾或治疗，持续超过3个月的话可能会发展成CKD。

问4：大众该如何预防CKD？
答：1) 谨记此点：当肾脏出现问题，最早的征兆是夜间频尿（每晚需起床1至2次去排尿）。当然，夜间频尿还有其他原因，例如糖尿病，前列腺疾病，尿道感染等。2) 若发现自己有糖尿病或高血压等健康问题，一定要很好地照顾与控制，避免恶化至影响肾脏。3) 最好是尝试避免服用传统草药和止痛药。4) 无论是年轻或年长者，每年都该进行1次体检，未必要全身检查，简单的尿液和血液检查即有助于揪出一些早期迹象。特别是青少年与年轻人，常见的肾病导因为肾丝球肾炎。由于肾脏过滤能力出现问题，因而会有血尿和蛋白尿等症状，早期检测可通过验尿测出。

**温馨提醒：文章与广告内提及产品、服务及个案仅供参考，不能作为看诊依据，须以医生的意见为主。