糖尿病视网膜病变 新技术早诊减失明

医句话：

长期患有糖尿病可使病人的眼睛发生糖尿病视网膜病变，威胁病人的视力，严重者更因此失明。因此若能对糖尿病视网膜病变给予早期诊断丶早期治疗，必能降低并发症，而检测技术OCT及OCTA的研发，相信有助于实现这个“愿景”。

高血糖：新血管增生 周细胞流失

“许多民众不知道，人类的眼睛其实是一个布满细微血管的器官，长期患有糖尿病可使病人的眼睛发生糖尿病视网膜病变（diabetic retinopathy），这是一个可以破坏眼内细微血管的病变，其中包括破坏视网膜及脉络膜的血液循环（retinal circulation丶choroidal circulation）。

从根本的致病机制来看，这种血管破坏可以导致两种威胁病人视力的眼部并发症，即增殖性视网膜病变（Proliferative Diabetic Retinopathy，PDR）和糖尿病黄斑部水肿（Diabetic Macular Edema，DME）。

首先，高血糖可使病人视网膜血液循环中的动脉发生阻塞，进而触发动静脉分流（arteriovenous shunt），在这个触发过程中，细胞会释放出一种非常重要的血管活性物质，称血管内皮生长因子（Vascular Endothelial Growth Factor，VEGF），这个生长因子可以促进血管新生，导致所谓的PDR。

此外，高血糖可导致视网膜血液循环中的血管失去周细胞（pericytes）。周细胞是一种维持毛细血管壁（capillaries wall）完整性的重要细胞，一旦失去周细胞，血液就会渗漏出来，而这些渗漏出来的血液则容易积聚于黄斑，因为黄斑具有独特的凹陷解剖结构，容易积聚流体，进而导致所谓的DME。

将直线误视为曲线

DME病人会有看东西变形或‘视直如曲’（metamorphopsia）的问题，这是黄斑问题才具有的特殊症状。黄斑的水肿会破坏和扭曲视网膜上光感受器（photoreceptors）和其他各层的排列，使病人将直线的误视为曲线。

若从病理学特征来看，DME病人会有硬性渗出斑（hard exudates）丶视网膜增厚丶微小动脉瘤（microaneurysms）丶点状及印迹样出血（dot & blot haemorrhages）的问题。

临床上，我们可以使用光学相干断层扫描（Optical Coherence Tomography，OCT）来及早侦测DME。这个光学成像技术通过高光谱分辨率（high resolution spectral domain），让我们清晰看见黄斑的横切面解剖结构丶视网膜的厚度以及视网膜的各层如神经纤维层（nerve fibre layer）丶视网膜色素上皮层（retinal pigment epithelium）丶光感细胞层（photoreceptor layer）等。

早期糖尿病性视网膜病变治疗研究（ETDRS）已证实，OCT可以协助我们更好地诊断丶分类和跟踪黄斑水肿问题。除了通过OCT掌握病人的黄斑病变情况，我们同时可以在治疗过程中使用OCT来直接检测治疗反应及效果，协助预测疾病的预后。

OCT清楚分辨水肿类型

OCT的另一个强项就是它能很敏感侦测到黄斑水肿问题。临床上，当我们为一些无症状的病人检查其视基底（fundus）时，他们的眼睛可能只有微小变化或问题，但在进行OCT后却可以发现黄斑水肿问题十分明显。

此外，透过OCT，我们可以分辨出DME问题是否累及黄斑中心（centre involving）或无累及黄斑中心（non centre involving），因为这决定了病人的预后。

在累及中心的DME问题中，OCT更可为我们细分类为‘血管生成’（vasogenic），‘非血管生成’（nonvasogenic），‘牵引性’（tractional），‘混合DME’（mixed DME）4类，让我们为不同的病人量身定制治疗方案。

当然，这并不表示无累及中心的DME问题不需治疗，因为它是可以随着时间的推移最终变得累及中心。

PDR牵引视网膜致脱落

当一个病人患有PDR时，其视神经盘（optic disc）及其整个视网膜都会有血管新生的问题。此外，PDR可使病人有牵引性视网膜剥离（tractional retinal detachment）和玻璃体出血的问题。因此，PDR的及早侦测和防治是非常重要的。

然而，在谈及PDR的诊断时，我们首先要了解，在PDR发生之前，实际上还有另3个阶段，那就是轻度丶中度和重度的非增殖性视网膜病变（NPDR）。

好消息是，2018年杪，医学界已经研发出光学相干断层扫描血管成像技术（Optical Coherence Tomography Angiography，OCTA），协助我们及早侦测NPDR。

OCTA无创检测 视网膜血流状况

过往在诊断NPDR时，我们所使用的检测工具是进行眼底荧光血管造影（fundus fluorescein angiography），即通过静脉注射荧光素后，再用特制的相机拍摄视网膜的照片，以此检查视网膜和脉络膜的血液循环。然而这是一种侵入性方法，因为荧光素会被注射进体内循环，病人会有发生过敏反应的风险（每1万3000人中有1例）。

OCTA则是一种非入侵性方式，通过光学成像技术，可以造影出视网膜中的浅层及深层毛细血管系统，以此检查视网膜和脉络膜的血液循环。

OCTA可同时检测到黄斑缺血问题丶血管新生问题丶黄斑中心的凹血管是否有扩张问题（foveal vascular enlargement）。因此，除了用于侦测NPDR，OCTA也可用于检测缺血性糖尿病黄斑病变（ischaemic diabetic maculopathy）丶视网膜静脉阻塞（retinal vein occlusion）丶老年性黄斑部病变（age related macular degeneration）的新生血管问题。

美中不足的是，目前临床上应用的OCTA，其扫描范围比传统血管造影的观察范围小，我们期待其后续研发。”

**温馨提醒：文章与广告内提及产品丶服务及个案仅供参考，不能作为看诊依据，须以医生的意见为主。