慢性肾病患吃太少蛋白质热量损耗严重可致命

医识力 - 25 September 2019

医句话：

慢性肾病（CKD）饮食限制较多，例如须遵循低蛋白原则，一不小心，很容易引发“蛋白质热量损耗”（PEW），这是身体处于肌肉蛋白和热量流失的一种状态，它类似于民众认知中的“营养不足”。如果置之不理，肌肉耗损严重，这会增加病人患上心血管疾病丶细菌感染等风险严重者甚至会死亡。

热量不足耗肌肉“取暖”

“慢性肾脏病（Chronic Kidney Disease，CKD）病人的饮食及营养管理十分重要。据估计，有至少20%的第三期至第五期CKD病人有着发生‘蛋白质热量损耗’（Protein-Energy Wasting，PEW）的风险。PEW类似大众所知的‘营养不足’，但PEW病人除了缺乏营养，他们同时处于肌肉蛋白和热量流失的状态。

PEW会发生在CKD病人身上的原因有几个。首先，CKD病人的肾脏功能衰竭，无法有效将体内的代谢物和毒素排出体外，毒素（urea）和酸（acid）因此滞留体内，形成尿毒症（uremia）及代谢性酸中毒（metabolic acidosis），这会导致：

1. 病人的食欲减低，以致其蛋白质及热量的摄入量减少。
2. 肠胃吸收营养的能力减低
3. 加速身体的新陈代谢，以致身体所需的热量也因此提高。
4. 使身体处于一个微发炎状态，这会使身体增加释放其他毒素如炎性因子（inflammatory cytokine）丶氧废物（oxidant），从而引起肌肉蛋白分解和分解代谢（catabolism）。

当以上种种情况连串性的发生，会使病人处于一种负平衡（negative balance）的热量代谢状态，也就是病人身体所需的热量多于病人从饮食中所摄取到的热量，这也就导致了PEW的发生。一旦身体缺乏热量，它会通过其他办法来获取热量，其中一个办法就是通过消耗身体组织蛋白如肌肉来获取热量，因此，PEW的症状包括身体消瘦丶身体疲劳。

补充蛋白vs肾脏负担

当一般人听到‘营养不足’就会首先想到要补充营养丶补充蛋白质，这在普通人身上可行，但在CKD病人身上就变得相当棘手了。我们知道CKD病人必须限制其蛋白质及某些营养素的摄取量，以免增加其肾脏的负担，但如果现在CKD病人有PEW问题，该怎么办？

这时我们需要饮食治疗师的介入，一同衡量CKD PEW病人其身体所需的热量，并计算其饮食和各种营养素的摄取量。其中最主要的目的是确保病人从饮食中获得足够的热量来对付PEW，避免病人的身体持续消耗肌肉来获取热量。当然，这些病人也必须适量的补充蛋白质，但不能过多，必须要和饮食治疗师合作，并根据病人的体重来计算其蛋白质的需求量。

如果CKD PEW病人的食欲不振，想吃也吃不下，我们可以考虑让他服用一种为CKD病人特制的口服营养辅助品（Oral Nutritional Supplements，ONS）。这类为CKD病人特制的ONS，它最主要的目的是提供病人足够的热量，其中的蛋白质含量也是根据CKD病人的蛋白质需求量来做出调整。此外，这类ONS还可协助提供CKD PEW病人所需丶完整且均衡的营养素，其中包括微量营养素（micronutrients）。

非独立发生先揪出病源

恶病质和耗损障碍学会（SCWD）和国际肾脏营养和代谢学会（ISRNM）曾于2006年提出，要评估一个人是否有PEW问题，必须通过四大面向来进行评估，即为病人进行血液检查丶身体质量（body mass）检查丶肌肉质量（muscle mass）检查以及调查病人的饮食摄取（dietary intake）。这四大面向中共有13项评估项目，这里无法一一详述，即使在临床上要完成整套的评估也挺费时的。

要知道，PEW是不会独立发生的，它一定是跟随着其他疾病一同发生的。比如今天我们所谈的是CKD所引发的PEW问题。其他疾病也可能会引发PEW问题，比如糖尿病足，或一些身体健康状况差丶经常容易发生细菌感染的人也会面临PEW问题。总而言之，PEW会发生在身体健康状况较差丶同时患有某种疾病的病人身上。

因此在治疗上，医生需要先找出造成病人发生PEW的原因是什么，并对症下药，不能只是单一的从补充营养方面下手。比方说，如果是细菌感染造成的PEW，那就要治疗细菌感染同时补充营养。或者如果是糖尿病足的伤口消耗了身体热量而造成的PEW，那就要治疗糖尿病足同时补充营养。

回到CKD PEW病人身上，当有些病人的CKD已经迈入第四第五期，加上医生确诊其PEW只是单纯因为肾脏功能衰竭所造成的，那我们可以选择让这些病人提前接受透析治疗。因为病人在开始接受透析治疗后，基于蛋白质会在透析过程中流失，所以病人的蛋白质摄取量可以调高至高于常人，而这将有助于治疗其PEW问题。”

病患进食困难或服用特制ONS

“CKD PEW病人和普通的CKD病人的营养需求是不同的。针对CKD PEW病人，我们首先会为他们进行24小时饮食回顾（24 hours diet recall）和食物频率问卷（food frequency）以了解他们的饮食习惯，再从中教导他们如何计算自己身体所需的热量，其中包括如何计算热量的来源即蛋白质丶脂肪丶碳水化合物的摄取量，以此增加其热量的摄取。

对于CKD PEW病人，我们通常不会过于限制食物的种类，因为当他们食欲极差的时候，他们想要吃什么，也会尝试让他们吃合理的分量，这总比他们吃不下任何食物来得好。当病人真的吃不下，如何逼他也没用时，或者说，一些CKD PEW的长者因为口腔问题而无法顺利进食时，我们可以选择让他们服用为CKD病人特制ONS。

不建议自行购买宜咨询饮食治疗师

这类为CKD病人特制的ONS含有足够高的卡路里（热量单位），而且它是根据CKD病人的需求调整其中的蛋白质含量丶钾钠磷等矿物质含量，不会增加CKD病人的肾脏负担。此外，这类ONS所含有的营养素是完整的，除了含有卡路里丶适量的蛋白质，它还含有好的脂肪和各种维生素。

如果CKD PEW的病人打算服用这类为CKD病人特制ONS，必须首先咨询饮食治疗师，因为每个人的营养需求都不一样，我们需要评估不同病人的饮食量有多少，从此评估他们需要服用多少的ONS。我不建议病人随便购买市面上一般的营养辅助品来服用，因为这些营养辅助品中所含有的某些营养素的含量对CKD病人来说是过高的，并不适合CKD病人服用。”